IAS 2024: Hepatites virais crônicas – quais as novas recomendações?

No IAS 2024, tivemos uma sessão dedicada às hepatites virais crônicas. Estima-se que aproximadamente 340 milhões de pessoas no mundo tenham hepatite B ou hepatite C crônica no mundo, o que mostra a importância dessas infecções para a saúde pública global. 

Os avanços em opções de tratamento nos últimos anos levaram a revisões nas práticas recomendadas até então e em 2024 a Organização Mundial de Saúde (OMS) lançou uma atualização de seu guideline de prevenção, diagnóstico e tratamento de hepatite B crônica. 

Os guidelines da OMS diferenciam-se por ter como alvo países em desenvolvimento e ter uma abordagem voltada para políticas de Saúde Pública, procurando recomendar estratégias simplificadas e que possam ser aplicadas em diferentes cenários. Por esse motivo, suas recomendações podem diferir das presentes em guidelines nacionais ou de sociedades, que costumam ser voltados para a prática individual. 

Confira as novidades e atualizações que foram discutidas: 

– Para a avaliação de fibrose e cirrose por métodos não-invasivos, o índice de APRI é o método preferencial em locais com recursos econômicos limitados. A elastografia hepática transitória (FibroScan®) pode ser o método de escolha em locais em que seja acessível. 

– Evidência de fibrose significativa (≥ F2) deve ser baseada em um APRI > 0,5 ou elastografia transitória > 7,0 kPa. As evidências de cirrose (F4) devem ser baseadas em critérios clínicos, ou APRI > 1,0, ou elastografia transitória > 12,5 kPa. 

– O tratamento agora é recomendado para todos os adultos e adolescentes (≥ 12 anos) com hepatite B crônica, incluindo mulheres grávidas e mulheres em idade fértil, que apresentem pelo menos um dos seguintes critérios: 

• Evidência de fibrose significativa (≥ F2) ou de cirrose (F4), independente dos níveis de DNA-HBV ou de TGP (20 – 25% dos indivíduos com HBsAg positivo); 

• DNA-HBV > 2000 UI/mL e valores séricos de TGP acima do limite superior da normalidade (30 U/L para homens e 19 U/L para mulheres). Para adolescentes, é necessário que os valores de TGP estejam elevados em pelo menos duas mensurações em um período de 6 a 12 meses (20 – 35% dos indivíduos com HBsAg positivo); 

• Presença de coinfecções, como HIV, HDV ou HCV, história familiar de neoplasia hepática ou cirrose, imunossupressão, comorbidades (como doença hepática esteatótica associada à síndrome metabólica) ou manifestações extra-hepáticas, independentes dos valores de APRI ou dos níveis de DNA-HBV ou de TGP (5 – 8% dos indivíduos com HBsAg positivo); 

• Na impossibilidade de dosagem dos valores de DNA-HBV, níveis de TGP persistentemente anormais, definidos como dois valores de TGP acima do limite superior da normalidade em um período de 6 a 12 meses, independente do valor de APRI (20% dos indivíduos com HBsAg positivo). 

– Com os novos critérios acima, mais pessoas são elegíveis para tratamento, com possibilidade de alcançar 50% de todos os indivíduos HBsAg positivos, em comparação com 8 – 15% com os critérios anteriores. Além disso, há ampliação da possibilidade de tratamento para mulheres em idade fértil, independente da condição de profilaxia de transmissão vertical. 

– Tenofovir (TDF) ou entecavir (ETV) são os esquemas preferenciais de tratamento. Em locais em que a monoterapia com TDF não esteja disponível, as associações com lamivudina (TDF + 3TC) ou emtricitabina (TDF + FTC) são recomendadas como alternativas. 

– Para, recomenda-se o uso de ETV ou TAF estão recomendados para pessoas com osteoporose estabelecida e/ou disfunção renal e para crianças e adolescentes com indicação de terapia antiviral (ETV ≥ 3 anos e TAF ≥ 12 anos). 

– No contexto de profilaxia de transmissão vertical, recomenda-se profilaxia com TDF nas gestantes HBsAg positivas com DNA-HBV ≥ 200.000 UI/mL ou HBeAg positivo, nos locais em que esses testes estão disponíveis. 

– Nos locais em que nenhum dos dois testes está disponível, a profilaxia com TDF para todas as gestantes HBsAg positivas pode ser considerada. 

– Idealmente, a profilaxia com TDF deve ser feita do segundo trimestre de gestação até pelo menos o parto ou término do esquema vacinal da criança. 

– Todas as intervenções de prevenção devem ser feitas adicionalmente à administração de pelo mesmo três doses de vacina contra hepatite B para todas as crianças, incluindo uma dose ao nascimento. 

– Outras estratégias recomendadas na cadeia de cuidado de prevenção de transmissão vertical incluem: aumento da cobertura vacinal contra hepatite B, testagem universal para HIV, HBsAg e sífilis em gestantes, aumento na capacidade de trabalho de profissionais de saúde, fluxos de diagnóstico e tratamento para HBV, HIV e sífilis simplificados. 

– Testes de DNA-HBV point-of-care podem ser usados como uma estratégia alternativa aos ensaios laboratoriais tradicionais para avaliar a elegibilidade para o tratamento e monitorar a resposta terapêutica. 

– Testagem para HDV é recomendada. A melhor estratégia – se por meio de rastreio universal para todos os indivíduos HBsAg positivos ou direcionado a populações de risco – deve ser definida por cada país. Nos locais em que o rastreio universal não é possível, a OMS recomenda a priorização dos indivíduos HBsAg positivos que: 

• Nasceram em regiões endêmicas para HDV; 

• Apresentam doença hepática avançada, estejam recebendo tratamento para HBV e nos que apresentam condições que sugiram infecção por HDV (como níveis baixos de DNA-HBV com níveis elevados de TGP) e 

• Sejam considerados como tendo alto risco de infecção pelo HDV (hemodiálise, pessoas com HCV ou HIV, usuários de drogas intravenosas, trabalhadores do sexo e homens que fazem sexo com homens). 

– Para o diagnóstico de infecção por HDV, recomenda-se a realização de sorologia para detecção de anti-HDV total, seguida de NAT para detectar RNA-HDV e infecção ativa entre aqueles que apresentam sorologia positiva. 

– Para implementação das políticas públicas em relação ao controle de hepatite B crônica, a OMS recomenda priorizar a testagem e detecção dos casos. 

Os guidelines da OMS estão disponíveis no site da Organização.

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