HIV: viremia baixa e persistente é preditor de falha terapêutica?

O advento da terapia antirretroviral (TARV) de alta potência mudou a história natural da infecção pelo HIV, levando a um aumento importante da sobrevida dos indivíduos em tratamento. Os objetivos da terapia são alcançar a supressão virológica e a reconstituição imune, com recomendações de troca de esquemas antirretrovirais em casos de falha virológica.

Com o avanço tecnológico, os métodos de detecção de carga viral tornaram-se cada vez mais sensíveis, podendo detectar valores tão baixos quanto 20 cópias/mL. Esse fato gerou mudanças nas definições de falha virológica de acordo com o tempo e com o local, podendo variar desde a presença de carga viral >50 cópias/mL por um mês à presença de >1000 cópias/mL em duas ocasiões.

Da mesma forma, os resultados na literatura divergem em relação ao risco de falha virológica associado à presença de viremia baixa (<200 cópias/mL).

HIV: falha na terapia antirretroviral

Um estudo utilizando dados de uma coorte norte-americana de pacientes HIV positivos em uso de TARV procurou correlacionar a presença de viremia e o desenvolvimento de falha virológica posterior. Falha virológica foi definida como a presença de carga viral ≥200 cópias/mL em duas medidas consecutivas ou qualquer carga viral >1000 cópias/mL após seis meses de uso regular de TARV.

Os participantes foram divididos em quatro grupos: os com viremia alta (carga viral entre 200 e 1000 cópias, mas que não se enquadravam na definição de falha virológica), os com supressão sustentada (carga viral < 50 cópias em todas as medidas), os com viremia baixa intermitente (carga viral entre 50 e 199 cópias em < 25% das dosagens) e os com viremia baixa persistente (carga viral entre 50 e 199 cópias em > 25% das dosagens).

Foram avaliados os dados de 2006 pacientes elegíveis para o estudo, a maioria homens (93%) e jovens (média de idade ao diagnóstico de 29,2 anos). A média de linfócitos T-CD4 ao diagnóstico foi de 454 células/mm³. Quarenta e seis por cento dos indivíduos tinham viremia detectável sem critério para falha virológica, sendo que aproximadamente 20% foram classificados como tendo viremia alta ou viremia baixa intermitente e aproximadamente 7%, como viremia baixa persistente.

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Resultados e conclusões

Aproximadamente 20% dos participantes apresentaram falha virológica durante seu seguimento. Comparados com os que não apresentaram falha, tinham mais chance de serem negros, terem tido maior intervalo de tempo médio entre o diagnóstico de HIV e o início de TARV, terem menores contagens de linfócitos T-CD4 no nadir e de terem iniciado a TARV com monoterapia ou terapia dupla. A maioria (54,1%) estava no primeiro esquema de tratamento quando apresentou falha, com uma média de tempo de 3,9 anos entre o início da TARV e a confirmação de falha virológica.

Quase metade (46,4%) dos pacientes com viremia elevada, 34,6% dos com viremia baixa persistente, 11,6% dos com supressão sustentada e 5,8% dos com viremia baixa intermitente falharam ao tratamento. O risco de falha virológica foi maior nos pacientes diagnosticados antes de 1996, diminuindo nos anos posteriores. Fatores associados à falha incluíram etnia negra, carga virais mais elevadas no momento de início de TARV, viremia elevada e viremia baixa persistente, enquanto viremia baixa intermitente, idade mais avançada no momento do início de terapia e uso de esquemas baseados em inibidores de transcriptase reversa não-nucleosídeos ou inibidores de integrase foram fatores protetores. A análise no subgrupo de pacientes que iniciou tratamento após 2007 – quando a coformulação de tenofovir + emtricitabina + efavirenz em pílula única foi aprovada pelo FDA – mostrou resultados semelhantes em relação à associação entre viremia baixa persistente e falha virológica.

Mais da autora: Causas de falso-positivo em testes de HIV

Os resultados desse estudo se somam a outros que associam a presença de viremias persistentes entre 50 e 199 cópias/mL e desfechos desfavoráveis. Outros trabalhos demonstraram níveis subterapêuticos, adesão subótima e seleção de mutações de resistência em momentos em que viremias baixas foram detectadas.

Os autores sugerem que, durante o acompanhamento de pacientes com infecção pelo HIV, a presença de viremias baixas deve levar imediatamente à revisão da adesão do indivíduo ao tratamento e de possíveis interações medicamentosas que possam diminuir a biodisponibilidade dos antirretrovirais. Viremias baixas persistentes devem ser avaliadas cuidadosamente e não serem atribuídas somente a variações circunstanciais sem significado clínico.

Referência bibliográfica:

• Joya, C, Won, SH, Schofield, C, Lalani, T, Maves, RC, Kronmann, K, Deiss, R, Okulicz, J, Agan, BK, Gansesan, A. Persistent Low-level viremia while on antirretroviral theraphy is an independnt risk fator for virologic failure. Clinical Infectious Diseases 2019;69(12):2145–52