Febre infantil: qual é a abordagem mais eficaz?

Identificar se uma criança febril é de baixo ou alto risco é fundamental para a abordagem clínica e pode evitar que um paciente se submeta a avaliações extensivas desnecessárias para infecção bacteriana.

Os avanços nas vacinas conjugadas, a disponibilidade de testes virais rápidos e até mesmo o advento de biomarcadores como procalcitonina (PCT) e proteína C reativa (CRP) têm sido associados a um declínio gradual no número de crianças avaliadas para infecção bacteriana invasiva.

Um estudo recente avaliou a abordagem passo-a-passo (Step-by-Step approach), desenvolvida por médicos de uma emergência na Europa, que funciona da seguinte maneira:

O algoritmo prioriza qualquer paciente com aparência doente e qualquer paciente com idade ≤ 21 dias como de “alto risco”. Em seguida, analisa se o paciente tem leucocitose urinária, seguido por um nível de PCT ≥ 0,5 ng/mL, seguido por um nível de PCR ≥ 20 μl ou um número absoluto de neutrófilo > 10.000/mm3. Qualquer paciente fora destes critérios é considerado como de “baixo risco” e, portanto, dispensado da avaliação extensiva.

Participaram do estudo 11 departamentos de emergência da Europa. Os critérios foram:

• Para todos os doentes, as emergências obtiveram uma vareta de urina, cultura de urina, contagem de glóbulos brancos periféricos, cultura de sangue e níveis de PCR e PCT.
• Os pacientes classificados como tendo febre sem fator causal foram aqueles com uma temperatura ≥ 38 ° C, com exame normal, sem sinais ou sintomas respiratórios ou gastrointestinais.
• “Infecções bacterianas invasivas” foram definidas pelo isolamento do patógeno bacteriano de um sangue ou um fluido espinhal.
• As infecções do trato urinário (UTIs) foram consideradas não invasivas e foram definidas como qualquer crescimento de ≥ 10.000 UFC/mL, juntamente com leucocitúria.

O estudo envolveu 2.185 pacientes, com idade média de 47 dias e duração média da febre de 5 horas. No exame inicial, 87,7% foram classificados como “boa aparência”. As intervenções incluíram punção lombar (27,4%), antibióticos empíricos (49%) e admissão hospitalar (58,5%).

Em geral, 23,1% das crianças tiveram uma infecção bacteriana não invasiva (UTIs – 409), mas apenas 3,9% tiveram uma infecção bacteriana invasiva (cinco infecções gastrointestinais bacterianas e um caso cada de celulite, onfalite e miosite).

O critério inicial de “aparência doente” foi atingido por 269 pacientes. Entre estes, 10,8% tinham infecções invasivas e 14,5% não invasivas. Outras 307 crianças com idade ≤ 21 dias não tinham aparência doente inicialmente; destes, 8,5% tinham infecções invasivas e 17,9% não invasivas.

Os resultados de outras avaliações (leucocitúria, PCT, PCR ou contagem absoluta de neutrófilos) deixaram 999 pacientes (45,3% do total) que ainda preenchiam critérios de “baixo risco”. Entre estes, sete crianças (0,7%) tinham infecções invasivas e 0,4% não invasivas.

A abordagem passo-a-passo apresentou uma sensibilidade ligeiramente mais elevada em comparação com outras abordagens (92% vs 81,6% para os critérios de Rochester) e alto valor preditivo negativo (99,3%), indicando ser mais precisa para identificar crianças com baixo risco de infecção bacteriana invasiva.

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Referências:

• Gomez B, Mintegi S, Bressan S, Da Dalt L, Gervaix A, Lacroix L; European Group for Validation of the Step-by-Step Approach. Validation of the “step-by-step” approach in the management of young febrile infants. Pediatrics. 2016;138.
• A Step-by-Step Approach to Infant Fever. Medscape. Nov 23, 2016.