Estratégias de anticoagulação na Covid-19: o que recomendam as principais sociedades

A Covid-19 está associada a complicações trombóticas (venosas e arteriais). De acordo com dados americanos, a taxa de complicações trombóticas em pacientes hospitalizados não graves foi de 2,6% de 229 pacientes. Nos pacientes hospitalizados e graves, o percentual é maior, correspondendo a 35,3% de 170 pacientes. Em pacientes não hospitalizados, o risco de complicações tromboembólicas é desconhecido até o momento. Dentre as principais complicações trombóticas, encontram-se: infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral isquêmico e tromboembolismo venoso (TEV).

A fisiopatologia do tromboembolismo na Covid-19, quando comparada a outros quadros não Covid-19, parece estar mais relacionada a uma desordem plaqueta-dependente e a um quadro de inflamação endotelial mediada pelo vírus. Somam-se a esses fatores, a hipercoagulabilidade, marcada pelo aumento de fatores pró-coagulantes, anticorpo antifosfolipídeo adquiridos e queda na concentração de proteínas anticoagulantes endógenas.

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Quanto mais grave é o quadro inflamatório sistêmico e o comprometimento respiratório na Covid-19, maior é a prevalência de complicações trombóticas. Entende-se que essa alta taxa esteja muito mais relacionada ao quadro de severidade geral da doença e a outras complicações do que a fatores ligados diretamente ao próprio vírus.

Anticoagulação: recomendações das sociedades

Múltiplos trials estão em andamento, testando intervenções para prevenção das complicações trombóticas da Covid-19. Enquanto novas evidências ainda estão sendo produzidas nesse cenário, as guidelines sobre tromboprofilaxia para Covid-19 derivam das já consolidadas evidências de condições clínicas não Covid-19, em geral. Repassaremos a seguir as recomendações do American College of Chest Physicians (ACCP) e da International Society on Thrombosis and Hemostasis (ISTH). 

1. Ambas as sociedades NÃO RECOMENDAM a dosagem do D-dímero como ferramenta de screening para TEV, determinação de gravidade ou até mesmo para guiar a intensidade do tratamento.

2. Ambas as sociedades também NÃO RECOMENDAM a tromboprofilaxia para pacientes que não demandem hospitalização. 

Recomendações para pacientes hospitalizados graves:

ACCP: dose usual de 40 mg/dia de Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM) ou Fondaparinux 2,5 mg/dia.

Pode ser utilizada também a Heparina Não Fracionada (2 a 3x por dia), no entanto, as primeiras opções são preferenciais pois sua aplicação diária limita à exposição da equipe ao paciente infectado.

ISTH: metade da dose terapêutica de HBPM (1 mg/kg/dia) para pacientes com alto risco (> 65 anos, doença grave, neoplasia, episódio prévio de TEV, trombofilia, imobilidade severa, e D-dímero elevado (> 2x o limite superior da normalidade)

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Recomendações para pacientes hospitalizados não graves:

ACCP: dose usual profilática de 40 mg/dia de Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM) ou Fondaparinux 2,5 mg/dia.

ISTH: dose usual profilática de 40 mg/dia de Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM)

Recomendações para profilaxia pós-alta:

ACCP: não recomenda profilaxia estendida

ISTH: HPBM ou DOACs por 14 a 30 dias para os pacientes considerados de alto risco para TEV relacionados à Covid-19 e baixo risco de sangramento

Mensagens Práticas

Como vimos, as sociedades ainda divergem em relação às doses e indicação de profilaxia estendida pós-alta. No entanto, alguns pontos em comum merecem nossos reforço e aplicação na prática diária: considerar tromboprofilaxia para todos pacientes internados com Covid-19 (na ausência de contraindicações) e não utilizar o D-dímero como screening para eventos trombóticos, nem mesmo para determinar duração ou dose da terapia. Múltiplos trials estão em andamento e novidades relacionadas a dosagens, tempo de terapia e necessidade ou não de profilaxia estendida devem surgir. Por enquanto, bom senso nas nossas decisões clínicas.

 Referências bibliográficas:

• Piazza G, Campia U, Hurwitz S, et al. Registry of arterial and venous thromboembolic complications in patients with COVID-19. J Am Coll Cardiol. 2020; 76(18):2060-2072. doi:10.1016/j.jacc.2020.08.070
• Moores LK, Tritschler T,Brosnahan S, et al Prevention, diagnosis and treatment of venous thromboembolism in patients with COVID-19: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2020;158:1143-1163. doi:10.1016/j.chest.2020.05. 559
• Spyropoulos AC, Levy JH, Ageno W, et al; Subcommittee on Perioperative, Critical Care Thrombosis, Haemostasis of the Scientific, Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Scientific and Standardization Committee communication: Clinical guidance on the diagnosis, prevention, and treatment of venous thromboembolism in hospitalized patients with COVID-19. J Thromb Haemost. 2020;18(8):1859-1865. doi:10.1111/jth.14929
• Piazza G, Morrow DA. Diagnosis, Management, and Pathophysiology of Arterial and Venous Thrombosis in COVID-19. JAMA. Published online November 23, 2020. doi:10.1001/jama.2020.23422