Diagnóstico e tratamento da aspergilose pulmonar invasiva associada à Covid-19

Com o avanço da pandemia de Covid-19 e aumento dos números de casos graves, um antiga conhecida dos intensivistas passou a aparecer de forma mais proeminente. Sim, estamos falando da aspergilose pulmonar invasiva. A associação foi tamanha que ganhou nome, CAPA (Coronavirus disease 2019 (Covid-19)-associated pulmonary aspergillosis) e tem complicado casos de pacientes com formas graves de Covid-19.

O manejo da CAPA depende essencialmente de um diagnóstico presumível com alta suspeição e sobretudo, de parâmetros microbiológicos como as culturas de secreção traqueal, o lavado broncoalveolar e a pesquisa de galactomannan de preferência no próprio material do lavado. O cenário é preocupante, pois há sabidamente um impacto na mortalidade dos pacientes acometidos por Covid-19 grave (52% nos pacientes com CAPA versus 39% em não CAPA; p = 0,027). O tratamento de escolha é feito com o voriconazol ou isavuconazol e as recomendações são que em casos de forte suspeição, o tratamento deve ser iniciado empiricamente até que haja confirmação ou não do caso.

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Pensando nesse cenário, a Confederação Europeia de Micologia Médica realizou um estudo de prevalência envolvendo 20 centros de terapia intensiva em 9 países da Europa, com o total de 592 pacientes arrolados. Durante março de 2020 e maio de 2021 os pacientes desses centros escolhidos, com pacientes portadores de Covid-19 confirmada por RT-PCR e formas graves de acometimento respiratório, tinham a pesquisa de CAPA realizada pelos principais métodos validados.

Metodologia

Pensando nesse cenário, a Confederação Europeia de Micologia Médica realizou um estudo de prevalência envolvendo 20 centros de terapia intensiva em 9 países da Europa, com o total de 592 pacientes arrolados. Durante março de 2020 e maio de 2021 os pacientes desses centros escolhidos, com pacientes portadores de Covid-19 confirmada por RT-PCR e formas graves de acometimento respiratório, tinham a pesquisa de CAPA realizada pelos principais métodos validados.

Os casos foram classificados de acordo com o Consenso para Definição de Diagnóstico de Aspergilose Pulmonar Invasiva de 2020 5.

Resultados

Dos 592 casos analisados, os resultados permitiram a seguinte classificação:

• 1,9 % (11) = CAPA Comprovada
• 13,5 % (82) = Provável CAPA
• 3 % (18) = Possível CAPA 

Em relação aos resultados dos métodos aplicados para detecção, seguiram os seguintes resultados nos pacientes com CAPA possível, provável ou confirmada (109 casos):

• Galactomannan de lavado 77%
• Galactomannan sérica 19%
• Galactomannan de aspirado traqueal 76%
• Cultura positiva de lavado 53%
• Cultura positiva de aspirado traqueal 62%

Conclusão

O estudo mostra uma prevalência considerável de CAPA em pacientes críticos com Covid-19 (15%), onde o método de escolha para o diagnóstico parece ter impacto significativo no sucesso do diagnóstico. Dada a gravidade do quadro infeccioso e do impacto na mortalidade, direcionar o melhor método diagnóstico (amostra de via aérea inferior) e iniciar o tratamento adequado empiricamente pode ajudar a modificar o desfecho de maior risco de óbito nessa população. 

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Impressão pessoal

O paciente com forma grave de Covid-19 tem risco elevado para complicações infecciosas, onde as infecções fúngicas, em especial a Aspergilose, parece ter alta prevalência e alto impacto negativo em mortalidade. Devemos sempre ter alto grau de suspeição, sobretudo naquele paciente com piora hipoxêmica e de imagem, sem que consigamos justificar pela fase de agressão do vírus ou com isolamento de bactérias causadores de infecção nosocomial. Nesses casos, o racional deve ser de coletar uma amostra para cultura e pesquisa de galactomannan de aspirado traqueal ou de lavado broncoalveolar, com início empírico do Voriconazol venoso até que prove-se o contrário. Essa janela de tempo pode ser decisiva entre o desfecho de óbito ou não do paciente.

Referências bibliográficas:

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