Diagnóstico de pneumonia comunitária bacteriana através de bacterioscopia pelo Gram

Pneumonia comunitária bacteriana é uma condição frequente na prática médica e é uma das principais causas de morte por doença infecciosa mundialmente. O diagnóstico e início precoce de antibioticoterapia adequada, em conjunto com medidas de suporte, é essencial para o manejo da pneumonia comunitária bacteriana e para se alcançar desfechos favoráveis.

Nesse contexto, o diagnóstico microbiológico é uma ferramenta que pode ser de grande ajuda para guiar a terapia. Entretanto, para pneumonias comunitárias, o agente etiológico é identificado somente em 50% dos casos, com hemoculturas apresentando baixa sensibilidade em indivíduos imunocompetentes.

A bacterioscopia pelo Gram em amostras de escarro é um método simples, rápido e barato que pode ser utilizado rotineiramente na prática de cuidados desses pacientes. Uma revisão sistemática com meta-análise publicada na Clinical Infectious Diseases avaliou a acurácia diagnóstica desse método em pacientes com pneumonia comunitária.

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Materiais e métodos

A revisão sistemática foi desenhada de forma a incluir artigos prospectivos ou retrospectivos que utilizassem exames de bacterioscopia de escarro em pelo menos 10 pacientes adultos.

O desfecho primário era acurácia diagnóstica para etiologias bacterianas específicas (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae). Desfechos secundários incluíram a porcentagem de pacientes com qualquer microrganismo corretamente identificado pelo método, efeito da bacterioscopia no diagnóstico e no manejo terapêutico e outros desfechos clínicos de interesse.

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Resultados

A revisão incluiu 24 artigos independentes, o que correspondeu a dados referentes a 4.533 pacientes. A maioria dos estudos (63%) tinha natureza prospectiva. Em todos os artigos, pneumonia comunitária foi definida como a combinação de sintomas agudos de infecção do trato respiratório inferior e a presença de infiltrado pulmonar novo em exame radiológico. Da mesma forma, os critérios de interpretação da bacterioscopia também foram semelhantes entre os diferentes trabalhos. Além disso, a maioria utilizou cultura de escarro como método comparador de referência. Essa homogeneidade em critérios, definições e métodos favorece a análise combinada dos resultados dos diferentes estudos, fortalecendo os resultados.

A forma como se deu a coleta e o processamento das amostras de escarro foi mal relatada nos estudos, mas, no geral, 15 dos 24 artigos (63%) reportaram as proporções de amostras de boa qualidade (normalmente definidas como presença de ≥ 25 leucócitos e < 10 células epiteliais por campo), com média de 61% (36% – 100%) de amostras de escarro espontâneo classificadas como tal.

Para o diagnóstico de infecção por S. pneumoniae, a sensibilidade estimada foi de 69% (IC 95% = 56% – 80%), enquanto a especificidade foi de 91% (IC 95% = 83% – 96%). A prevalência média de pneumonia pneumocócica foi de 37%. Em relação a H. influenzae, a prevalência média desse agente foi de 17% e as sensibilidade e especificidade estimadas foram de 76% e 97%, respectivamente.

Na análise sobre a proporção de microrganismos corretamente identificados, em média, a bacterioscopia pelo Gram foi capaz de identificar adequadamente o agente etiológico em 27% de todos os pacientes com pneumonia comunitária (contabilizados de forma independente do fornecimento de amostras de escarro) e em 36% dos com escarro espontâneo coletado (contabilizados de forma independente da qualidade da amostra). Dois estudos sugeriram que amostras de boa qualidade poderiam ter um rendimento de 73%. Nenhum estudo forneceu informações sobre mudanças no manejo de pacientes com pneumonia comunitária baseadas nos achados da bacterioscopia.

Mensagens práticas

• Os resultados mostram que a bacterioscopia pelo Gram pode ser uma importante ferramenta de diagnóstico em casos de pneumonia comunitária bacteriana, em especial as causadas por pneumoniae, o principal agente desse tipo de infecção.
• O exame possui alta especificidade, mas a sensibilidade não permite exclusão de etiologia bacteriana em casos de bacterioscopia negativa.
• Amostras de escarro de boa qualidade (≥ 25 leucócitos e < 10 células epiteliais por campo) parecem apresentar maior acurácia diagnóstica.

Referências bibliográficas:

• Ogawa, H, Kitsios, GD, Iwata, M, Terasawa, T. Sputum Gram Stain for Bacterial Pathogen Diagnosis in Community-acquired Pneumonia: A Systematic Review and Bayesian Meta-analysis of Diagnostic Accuracy and Yield Clinical Infectious Diseases. 2020;71(3):499–513 DOI: 10.1093/cid/ciz876