Combate à transmissão vertical do HIV — Dia Mundial da Luta Contra a AIDS

Em tempos de pandemia algumas doenças podem às vezes ficar esquecidas. Mas elas não dão trégua. Assim, revisitamos alguns pontos-chave para cuidado em situações específicas no manejo do HIV durante a gravidez e parto. No final de agosto de 2021 foi publicado um guideline pela Johns Hopkins University que trouxe um bom resumo de boa práticas para prevenção e diagnóstico do HIV durante o pré-natal e condução na prevenção de transmissão vertical.

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Diagnóstico oportuno do HIV e o início mais precoce da terapia antirretroviral são condições cruciais para evitar a transmissão vertical e manter pacientes e seus filhos saudáveis. Assim a proposta de um guideline visa lembrar de:

• Garantir a triagem universal de HIV no início da gravidez, durante o terceiro trimestre e durante o trabalho de parto para aquelas pacientes que não tenham um status HIV negativo documentado;
• Incentive no terceiro trimestre a testagem de sífilis e HIV;
• Incentive o teste de HIV para pacientes grávidas e no pós-parto que apresentam sintomas de HIV agudo;
• Aumente a captação de pacientes com desejo de profilaxia pré-exposição entre pacientes grávidas que não apresentam teste positivo para HIV, mas apresentam alto risco de contrair HIV durante a gravidez e o pós-parto.

Legislação

• Importante ponto é discutir com a paciente que descobriu recentemente ser portadora da notificação de seu parceiro;
• Testagem universal: fundamental para o bom controle e prevenção de transmissão vertical. Incluindo aquelas que comparecem em trabalho de parto e que não tenham documentação sobre seu status sorológico no pré-natal. Realizar teste rápido imediatamente com consentimento informado e ter o resultado o mais breve possível;
• A testagem antes demorava até 12 horas para resultado final, hoje (nos EUA) tem obrigatoriedade legal de apresentar o resultado em até 60 minutos após o consentimento informado aceito;
• Diagnóstico complementar deve ser oferecido para pacientes HIV positivo no teste rápido em gestantes;
• Se a paciente nega-se a realizar o teste rápido em trabalho de parto, sangue fetal é obtido com ou sem seu consentimento para avaliação de status sorológico do recém-nascido com resultado disponível em tempo não maior que 12 horas;
• Profilaxia antirretroviral: o hospital deverá garantir o recebimento da profilaxia antirretroviral tanto à gestante/parturiente e a seu recém-nascido.

Screening universal

• No screening universal utiliza-se teste de 4ª geração;
• Pacientes com testes positivos devem ser referenciadas a uma unidade de referência em cuidados HIV (lá nos EUA a média é de até 3 dias para essa consulta ocorrer — ambulatório de infectologia);
• Para pacientes com testagem negativa, um novo teste deve ser feito no 3º trimestre, antes de 36 semanas (idealmente entre 28 e 32 semanas);
• Para aqueles pacientes com quadros agudos sugestivos de HIV a testagem deve ser imediata, mesmo com teste negativo durante a atual gravidez;
• Se um teste de RNA detectar valor acima de 5.000 cópias/ml, o clínico deverá fazer diagnóstico de suspeição mesmo com teste sorológico não reagente ou indeterminado;
• O screening para clamídia, sífilis e gonorreia deve ser oferecido às pacientes suscetíveis na janela de 28 a 32 semanas no pré-natal.

Profilaxia pré-exposição

• Se uma paciente gestante solicitar profilaxia pré-exposição ela deve ser encaminhada para receber a medicação após a avaliação da situação de possível contágio ou comportamento que vá entrar em contato com HIV. A profilaxia não é contraindicada na gravidez nem durante o aleitamento materno.

Ouça mais: Exposição vertical ao HIV: caso clínico e principais cuidados [podcast]

Pontos-chave:

• Screening universal das gestantes no pré-natal;
• Retestagem no terceiro trimestre (de modo ideal entre 28 e 32 semanas);
• Utilização de terapia antirretroviral nos casos positivos, casos com clínica de HIV agudo com mais de 5.000 cópias/ml (mesmo com teste não reagente ou indeterminado);
• Testagem de parceiros;
• Comunicação, em comum acordo com a paciente, ao parceiro sexual;
• Realização de teste durante o trabalho de parto;
• Realização de profilaxia durante o trabalho de parto mesmo com uso de terapia antirretroviral e contagem baixa de cópias.

Referências bibliográficas:

• ACOG. Committee Opinion No. 752 Summary: Prenatal and Perinatal Human Immunodeficiency Virus Testing. Obstet Gynecol. 2018;132(3):805–806. doi: 10.1097/AOG.0000000000002829
• Baeten JM, Donnell D, Ndase P, et al. Antiretroviral prophylaxis for HIV prevention in heterosexual men and women. N Engl J Med. 2012;367(5):399–410. doi: 10.1056/NEJMoa1108524
• Cassimatis IR, Ayala LD, Miller ES, et al. Third-trimester repeat HIV testing: it is time we make it universal. Am J Obstet Gynecol. 2021. doi: 10.1016/j.ajog.2021.04.250
• DHHS. Recommendations for the use of antiretroviral drugs in pregnant women with HIV infection and interventions to reduce perinatal HIV transmission in the United States. 2020 Dec 29. Disponível em: https:​//clinicalinfo​.hiv.gov/en/guidelines​/perinatal/antiretroviral-management-newborns-perinatal-hiv-exposure-or-hiv-infection?view=full [Acessado: 2021 Ago 19]
• Fiscus SA, Schoenbach VJ, Wilfert C. Short courses of zidovudine and perinatal transmission of HIV. N Engl J Med. 1999;340(13):1040–1041. doi: 10.1056/NEJM199904013401312
• Kourtis AP, Bulterys M, Nesheim SR, et al. Understanding the timing of HIV transmission from mother to infant. JAMA. 2001;285(6):709–712. doi: 10.1001/jama.285.6.709
• NYSDOH. 2017. Unpublished data.
• NYSDOH. 2019. Unpublished data.
• Siberry GK, Jacobson DL, Kalkwarf HJ, et al. Lower newborn bone mineral content associated with maternal use of tenofovir disoproxil fumarate during pregnancy. Clin Infect Dis. 2015;61(6):996–1003. doi: 10.1093/cid/civ437
• Vigano A, Mora S, Giacomet V, et al. In utero exposure to tenofovir disoproxil fumarate does not impair growth and bone health in HIV-uninfected children born to HIV-infected mothers. Antivir Ther. 2011;16(8):1259–1266. doi: 10.3851/IMP1909
• Wade NA, Birkhead GS, Warren BL, et al. Abbreviated regimens of zidovudine prophylaxis and perinatal transmission of the human immunodeficiency virus. N Engl J Med. 1998;339(20):1409–1414. doi: 10.1056/NEJM199811123392001
• Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1–187. doi: 10.15585/mmwr.rr7004a1