Ferropenia na gestação: qual a melhor abordagem?

Durante a gestação, ocorre uma expansão fisiológica do volume plasmático, resultando em queda da hemoglobina. No entanto, vários fatores podem contribuir para a anemia durante o período gestacional, como deficiência nutricional, hemólise e processo inflamatório. A principal causa de anemia é a deficiência de ferro – a demanda por ferro aumenta progressivamente ao longo da gestação, devido ao crescimento e desenvolvimento fetal, bem como à maior eritropoiese materna.

A anemia ferropriva apresenta-se como anemia normocítica-normocrômica ou microcítica-hipocrômica, com reticulocitopenia, ferro baixo, ferritina baixa, capacidade total de ligação do ferro (TIBC) alta e índice de saturação de transferrina (IST) baixo. Na gestação, apesar de variações entre laboratórios e estudos, aceitam-se como valores de corte para hemoglobina 11 g/dL no primeiro trimestre, 10,5 g/dL após a 12ª semana e 10 g/dL no período pós-parto.

Ferropenia

Fatores de risco:

• Anemia prévia;
• Multiparidade (≥ 3 partos);
• Gestação gemelar;
• Intervalo entre gestações < 1 ano;
• Vegetarianas;
• Adolescentes;
• Sangramento recente.

Algumas gestantes têm ferropenia sem anemia, uma vez que a eritropoiese é geralmente preservada até estágios avançados de deficiência de ferro. Ferropenia, com ou sem anemia, associa-se à fadiga materna, resultando em pior qualidade de vida e maior risco de depressão pós-parto.

Alguns estudos mostram também relação entre anemia materna e maior risco de hemorragia pós-parto; uma possível explicação seria a menor contratilidade uterina secundária à menor oferta de oxigênio. Além disso, há aumento do risco de morte perinatal, prematuridade ou baixo peso ao nascer, além de prejuízo no desenvolvimento neurológico do neonato.

Como abordar

Para minimizar o risco de complicações, recomenda-se repor ferro em todas as gestantes com deficiência do elemento. A reposição oral é um método eficaz, barato e seguro para correção da ferropenia, sendo a dose diária recomendada de ferro elementar de 100-200 mg, em média. Na maioria das vezes, orienta-se fazer a reposição em jejum, com água ou alguma fonte de vitamina C, evitando o uso concomitante de polivitamínicos e antiácidos. A resposta ao tratamento é avaliada após 2-3 semanas e depende de inúmeros fatores, como grau de anemia e ferropenia antes da reposição e a presença de sangramento persistente.

Algumas pacientes relatam efeitos colaterais gastrointestinais (por exemplo, gosto metálico, náuseas, flatulência e constipação), o que pode afetar a aderência ao tratamento. Havendo normalização da hemoglobina, a reposição é mantida por mais três meses e, pelo menos, até seis semanas após o parto para correção dos estoques de ferro. Orientações dietéticas são importantes, como estimular o consumo de carne vermelha, vegetais verde-escuros, leguminosas e cereais integrais.

Gestantes com anemia grave (hemoglobina < 7 g/dL) e/ou sintomática ou no final da gestação (> 34 semanas) devem ser avaliadas por hematologista, assim como aquelas com falha à terapia oral.

Possíveis causas para falha terapêutica à reposição oral de ferro:

• Associação com condição que interfere na resposta medular (ex.: infecção, inflamação, deficiência concomitante de ácido fólico ou vitamina B12);
• Ausência de deficiência de ferro, sendo a anemia causada por outra condição (ex.: talassemia, deficiência de cobre, síndrome mielodisplásica);
• Má aderência do paciente ao tratamento;
• Má absorção do ferro oral (ex.: infecção por H. pylori, uso de antiácidos);
• Perda sanguínea persistente (ex.: úlcera péptica sangrante, sangramento uterino anormal).

A reposição parenteral de ferro é contraindicada no primeiro trimestre e deve ser feita com cautela nos demais trimestres de gestação. Há raros casos relatados de bradicardia fetal em mulheres com reações de hipersensibilidade ao ferro parenteral.

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Indicações de reposição parenteral de ferro:

• Má aderência ou intolerância à reposição oral;
• Síndromes de má absorção (ex.: doença celíaca);
• Necessidade de aumento rápido da hemoglobina.

A via de parto não é influenciada pela anemia ferropriva. Recomendam-se sempre, independente da presença ou não de anemia, medidas para minimizar a hemorragia durante e após o parto. Mulheres com anemia não corrigida antes o parto e/ou com perda sanguínea > 500 mL durante o parto e/ou sintomas de síndrome anêmica após o parto devem ter hemograma realizado nas primeiras 48 horas após o nascimento da criança.

Se anemia leve e assintomática em paciente estável hemodinamicamente, o tratamento pode ser feito com ferro oral. As indicações de ferro parenteral no puerpério são semelhantes àquelas na gestação. Transfusão de hemácias deve ser considerada se sangramento intenso e persistente, descompensação cardiopulmonar ou anemia grave e sintomática, para correção rápida da hemoglobina.

Referências bibliográficas:

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