Profilaxia pós-alta com rivaroxabana reduz o risco de eventos tromboembólicos maiores?

A hospitalização é considerada o fator de risco mais importante para o desenvolvimento tromboembolismo venoso (TEV) e o risco continua mesmo após a internação, especialmente nas primeiras seis semanas depois da alta.

Dados de estudos retrospectivos também revelam que o uso estendido de uma dose profilática de um anticoagulante oral em pacientes medicamente doentes pode reduzir o risco de morte fatal e tromboembolismo arterial maiores em 30% a 50%.

No texto de hoje, vamos compartilhar os resultados de um artigo publicado no American College of Cardiology que avaliou o uso de rivaroxabana na prevenção de eventos tromboembólicos maiores, após a alta.

O estudo MARINER: rivaroxabana na profilaxia de TEV

Primeiro, vamos retornar ao trial original. O estudo MARINER, multicêntrico, prospectivo, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, publicado anteriormente randomizou pacientes clínicos com fatores de risco adicionais para TEV para três grupos, após excluir aqueles com alto risco de sangramento.

1. Rivaroxabana de duração prolongada (10 mg uma vez ao dia por 45 dias) ou
2. Rivaroxabana 7,5 mg uma vez ao dia (pessoas com clearance de creatinina entre 30 e 50 mL/min) ou
3. Placebo

A hipótese primária era que a rivaroxabana era superior ao placebo na prevenção do composto de TEV sintomático (trombose venosa profunda em membros inferiores e embolia pulmonar não fatal) e morte relacionada ao TEV (morte por embolia pulmonar ou morte em qual esta não pode ser descartada). Foram incluídos pacientes > 40 anos com fatores de risco para TEV.

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Resultados

Embora o estudo não tenha demonstrado uma redução no desfecho primário de TEV sintomático e morte relacionada a TEV, desfechos secundários de eficácia revelaram 56% de redução do TEV sintomático e de 27% redução do TEV sintomático e mortalidade por todas as causas.

Estudo MARINER com foco em eventos tromboembólicos venosos e arteriais fatais

Neste segundo estudo, um desfecho secundário pré-especificado foi a ocorrência de eventos tromboembólicos venosos e arteriais fatais. Então, a ideia era analisar se a rivaroxabana poderia reduzir a incidência de eventos tromboembólicos fatais e graves em pacientes tratados com 10 mg por dia de rivaroxabana comparado ao placebo quando administrado a pacientes agudos no momento da alta por 45 dias.

As análises de eficácia exploratória foram realizadas com a população com intenção de tratar, incluindo todos os dados até o dia 45. Um comitê independente cego julgou todos os eventos clínicos.

A hipótese primária desta análise foi a de que a rivaroxabana era superior ao placebo na prevenção de composto pré-especificado de TEV sintomático, infarto do miocárdio (IM), acidente vascular cerebral não-hemorrágico, e morte cardiovascular (CV) em pacientes com CrCl basal de maior que 50 mL/min, recebendo a dose de 10 mg de rivaroxabana.

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Resultados

Foi um estudo grande. No total, 4.909 pacientes foram designados para rivaroxabana e 4.913 pacientes para placebo.

O composto de desfecho de eficácia pré-especificado (TEV sintomático, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte cardiovascular) ocorreu em 1,28% do grupo rivaroxabana e em 1,77% do grupo placebo (HR: 0,72; intervalo de confiança de 95%: 0,52 a 1,00; p = 0,049), enquanto o sangramento maior ocorreu em 0,27% e 0,18% dos pacientes nos grupos rivaroxabana e placebo, respectivamente (HR: 1,44; 95% de confiança intervalo: 0,62 a 3,37; p = 0,398).

Esta análise mostra que, em comparação com o placebo, a tromboprofilaxia de duração prolongada com rivaroxabana em baixa dose (10 mg por dia) iniciado após alta hospitalar leva a uma redução significativa de 28% no risco combinado de eventos tromboembólicos fatais e graves, sem aumento significativo sangramento grave em pacientes hospitalizados. Esse benefício parece começar após a primeira semana de tratamento e continua até o final do estudo em 45 dias. Houve uma redução absoluta de 0,49% no risco de eventos de eficácia e um aumento absoluto de 0,09% no risco de sangramento maior, sugerindo um quadro clínico beneficiar.

Os autores sugerem que as descobertas podem ter implicações importantes para os pacientes agora que a rivaroxabana é aprovada para tromboprofilaxia em uso prolongado pós alta hospitalar nos Estados Unidos. Vale ressaltar que o estudo tem limitações, principalmente porque o MARINER falhou em atingir seu objetivo primário de eficácia. Além disso, o editorial do JAAC a respeito do artigo, trouxe outras questões, como o fato de o medicamento ter sido aprovado com muitos critérios de exclusão no FDA ( úlcera gastroduodenal ativa; sangramento recente; câncer ativo; história de bronquiectasia grave ou doença pulmonar cavitária; e terapia antiplaquetária dupla), o que dificultaria sua prescrição.

No Brasil, a rivaroxabana tem as seguintes indicações em bula: prevenir a formação de trombos, após cirurgia de substituição da articulação de joelhos ou quadril; tratamento de trombose venosa profunda e embolia pulmonar; além de prevenção destas patologias em casos de recorrência.

Mensagem prática

> O estudo sugere que, em comparação com o placebo, a tromboprofilaxia de duração prolongada com rivaroxabana em baixa dose (10 mg por dia), iniciado após alta hospitalar leva a uma redução no risco combinado de eventos tromboembólicos fatais e graves, sem aumento significativo sangramento grave em pacientes medicamente hospitalizados.

> Tendo em vista as limitações do estudo, ainda parece que não temos dados suficientes para adotarmos a rivaroxabana nos pacientes clínicos, como profilaxia de eventos tromboembólicos após a alta, na prática.

Referências bibliográficas:

• Alex C. Spyropoulos et al.Post-Discharge Prophylaxis With Rivaroxaban Reduces Fatal and
  Major Thromboembolic Events in Medically Ill Patients. JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY. 2020 Doi
• Spyropoulos AC, Ageno W, Albers GW, et al. Rivaroxaban for Thromboprophylaxis after Hospitalization for Medical Illness. N Engl J Med. 2018;379(12):1118-1127. doi:10.1056/NEJMoa1805090
• https://www.vasculardiseasemanagement.com/content/us-fda-approves-xarelto-rivaroxaban-help-prevent-blood-clots-acutely-ill-medical-patients
• Samuel Z. Goldhaber, MDa,Thromboembolism Prophylaxis for Patients Discharged From the Hospital
  Easier Said Than Done. EDITORIAL COMMENT. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.05.023