Novos protocolos para mieloma múltiplo: como escolher o tratamento?

O mieloma múltiplo representa cerca de 10% de todas as malignidades hematológicas e caracteriza-se por proliferação clonal de plasmócitos com consequentes produção e secreção de imunoglobulina monoclonal (proteína M), o que, por sua vez, causa disfunção orgânica.

Mieloma múltiplo

O mieloma é discretamente mais frequente em homens e em afrodescendentes e predomina em idosos, com mediana de idade ao diagnóstico de 65 anos.

Terapêutica

Seu tratamento vem evoluindo rapidamente nos últimos anos, o que tem impactado positivamente nas taxas de sobrevida dos pacientes.

Principais classes terapêuticas utilizadas no mieloma múltiplo:

• Imunomoduladores (ex.: talidomida, lenalidomida);
• Inibidores de proteassoma (ex.: bortezomibe, carfilzomibe, ixazomibe);
• Anticorpos monoclonais (ex.: daratumumabe, elotuzumabe);
• Alquilantes (ex.: ciclofosfamida);
• Corticosteroides (ex.: dexametasona, prednisona).

O principal divisor de águas na escolha terapêutica é a avaliação quanto ao transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas:

• Em pacientes elegíveis ao procedimento, o objetivo é atingir remissão da doença para posterior consolidação com o transplante. A indução de remissão é feita com esquemas compostos por três drogas, durante 3-4 meses;
• Para os indivíduos não-candidatos ao procedimento, o objetivo é manter a doença em platô, a fim de se garantir melhor qualidade de vida e maior sobrevida livre de progressão aos pacientes. Recomenda-se quimioterapia por mais ciclos (8-12 ciclos), com esquemas compostos por três drogas, seguida ou não de manutenção até progressão ou toxicidade. Em alguns casos (como pacientes frágeis), pode-se oferecer esquemas com duas drogas.

Alguns autores vêm estudando o melhor momento para a realização do transplante: primeira ou segunda remissão. Dados na literatura evidenciam impacto positivo na sobrevida livre de progressão quando o transplante é feito precocemente, mas parece não haver diferença nas taxas de sobrevida global.

A escolha terapêutica na recaída também não é uma tarefa simples. Deve-se levar em consideração fatores relacionados ao paciente e à doença, como performance status, idade, tratamento anterior, resposta ao tratamento anterior, tempo entre tratamento anterior e recaída e agressividade da doença. Transplante autólogo deve ser considerado em pacientes elegíveis, independente se já tiverem sido submetidos ao procedimento anteriormente ou não.

Vale ressaltar a dificuldade de acesso a algumas medicações em diversos centros brasileiros. Muitas vezes, infelizmente, o tratamento é escolhido não por ser o melhor para aquele indivíduo, mas por ser a única opção disponível.

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Recente estudo abrangendo países da América Latina mostrou que a maioria dos pacientes com mieloma múltiplo é tratada em serviços públicos e que há grande disparidade entre os tratamentos ofertados nos serviços públicos e privados.

Muitas instituições públicas têm dificuldade para realizar o transplante, apesar do papel já bem estabelecido de tal modalidade na doença, assim como para fazer certos esquemas quimioterápicos devido à falta de um ou mais medicamentos.

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Referências bibliográficas:

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• Anderson KC. Progress and paradigms in multiple myeloma. Clin Cancer Res 2016; 22:5419-27.
• Magalhães Filho RJP, Crusoe E, Riva E, et al. Analysis of Availability and Access of Anti-myeloma Drugs and Impact on the Management of Multiple Myeloma in Latin American Countries. Clinical Lymphoma Myeloma and Leukemia, 2018, 19(1), e43-e50.