Coronavírus: qual o papel da anticoagulação em pacientes graves?

Há relatos de coagulopatia relacionada à Covid-19, doença pelo novo coronavírus, na literatura, e alguns autores vêm estudando o papel da anticoagulação no manejo dos pacientes com infecção grave. Dados chineses sugerem benefício do uso de anticoagulantes, o que vem sendo recomendado em algumas instituições pelo mundo, porém a eficácia da medida ainda não foi validada.

Pacientes com sepse podem evoluir com coagulação intravascular disseminada (CIVD) devido à intensa ativação da coagulação, com consequentes episódios de trombose microvascular e consumo dos fatores de coagulação. Laboratorialmente, manifesta-se com trombocitopenia, alargamento de TAP e PTT, elevação de D-dímero e queda dos níveis de fibrinogênio.

Tang et al, no estudo Abnormal Coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia, observou que a ocorrência de CIVD associou-se a pior prognóstico nos casos de Covid-19.

Acredita-se que a maior taxa de mortalidade nos indivíduos com altos níveis de D-dímero tenha relação com a sepse, a reação hiper-inflamatória (“tempestade de citocinas”) e a falência orgânica. O D-dímero é um marcador indireto da geração de trombina, estando portanto aumentado em situações de ativação da hemostasia. Esse achado não é surpreendente, visto que a CIVD é um fator de mau prognóstico na sepse grave, independente do agente etiológico.

O que mais chamou a atenção em estudos recentes foi a intensidade da associação D-dímero e gravidade do quadro nos casos de Covid-19, sugerindo um papel do marcador na estratificação de risco dos pacientes com a infecção.

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Anticoagulação no coronavírus

Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy é um estudo retrospectivo, que avaliou 449 pacientes com Covid-19 grave admitidos em um hospital de Wuhan entre 01 de janeiro e 13 de fevereiro de 2020.

Noventa e nove indivíduos (22%) receberam heparina por, no mínimo, 7 dias: 94 receberam heparina de baixo peso molecular (40-60 mg/dia) e 5 receberam heparina não fracionada (10.000-15.000 U/dia). Apesar do título (anticoagulant treatment), é importante notar que as doses usadas foram, na verdade, profiláticas.

Em 13 de março, havia 134 óbitos no total (29,8%), sendo que não foi observada diferença na mortalidade entre os dois grupos (indivíduos que receberam heparina x indivíduos que não receberam heparina). No entanto, evidenciou-se relação entre os valores de D-dímero, TAP/INR e plaquetas com a mortalidade.

No estudo, os pacientes foram estratificados de acordo com o escore SIC (sepsis-induced coagulopathy), que considera plaquetometria, INR e o escore SOFA:

	Valor	Pontuação
Plaquetometria	100.000-150.000	1
	< 100.000	2
INR	1,2-1,4	1
	> 1,4	2
Escore SOFA	1	1
	≥ 2	2

Os indivíduos com SIC ≥ 4 ou D-dímero > 3 ug/mL que receberam heparina profilática tiveram menores taxas de mortalidade do que aqueles que não receberam a profilaxia. Vale lembrar que outras condições podem interferir nos resultados de plaquetas e coagulograma, como hepatopatia e uso de anticoagulantes, o que deve ser levado em consideração na avaliação dos pacientes.

Orientações

A American Society of Hematology (ASH) e a International Society of Thrombosis and Haemostasis (ISTH) orientam monitorar os pacientes com Covid-19 com plaquetometria, TAP, PTT, D-dímero e fibrinogênio. A piora de tais parâmetros poderia ser considerada como um indicador de maior gravidade, com indicação de cuidados mais intensivos. Por outro lado, a melhora progressiva dos mesmos, associada à estabilização clínica, poderia justificar um tratamento menos agressivo.

Até o momento, a Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular (ABHH) não divulgou recomendações precisas em relação ao manejo dos pacientes com coagulopatia por Covid-19, mas destacou que história pregressa de tromboembolismo venoso e/ou trombofilias hereditárias não aumenta o risco da infecção pelo coronavírus e, até onde se sabe, não representa risco para formas graves da doença. Além disso, também não há dados na literatura que associem o uso de anticoagulantes ou antiplaquetários à ocorrência ou gravidade da Covid-19.

Sendo assim, não é recomendada a suspensão de rotina de tais medicamentos se o paciente já estiver em tratamento (ex.: fibrilação atrial) e tiver confirmação da infecção, mesmo que na sua forma grave. A suspensão só deve ser considerada se o risco hemorrágico superar o risco trombótico (por exemplo, trombocitopenia menor que 50.000/mm³). No entanto, não há evidência científica, até agora, de que anticoagulação terapêutica tenha impacto na evolução e no prognóstico dos pacientes graves com Covid-19.

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Tromboembolismo e tromboprofilaxia

Em relação à tromboprofilaxia, a recomendação americana é que seja oferecida para todos os pacientes hospitalizados por Covid-19, apesar das alterações laboratoriais (como alargamento de TAP e PTT), desde que não haja contraindicação (sangramento ativo, plaquetometria < 25.000/mm³ e/ou fibrinogênio < 0,5 g/L). Em caso de contraindicação à profilaxia farmacológica, recomenda-se o uso de métodos mecânicos.

Sangramento secundário à coagulopatia por Covid-19 foi um evento raramente relatado na China e na Itália. Transfusão de hemocomponentes não deve ser indicada apenas baseando-se nos resultados dos exames laboratoriais. Conduta expectante pode ser considerada em pacientes sem sangramento ativo e sem necessidade de procedimentos invasivos, visto que a correção da plaquetometria e do coagulograma não parece ter impacto na evolução deles.

Por outro lado, se houver sangramento, deve-se considerar transfusão de plaquetas (se plaquetometria < 50.000/mm³), plasma fresco (se INR > 1,8) e/ou crioprecipitado (se fibrinogênio < 1,5 g/L). O uso de agentes anti-fibrinolíticos, como ácido tranexâmico, não é recomendado, uma vez que sua eficácia nesse contexto ainda é desconhecida.

Conclusões

É importante enfatizar que tromboembolismo venoso deve ser considerado como diagnóstico diferencial de Covid-19 em casos suspeitos que se apresentam com dispneia e elevação de D-dímero.

Outro ponto fundamental que merece destaque é o fato de grande parte das informações sobre a infecção pelo novo coronavírus estar sendo gerada em tempo real, logo é preciso ter cuidado nas suas interpretações e ter ciência de que novos dados podem ser divulgados. Muitos estudos estão em andamento, e diversas questões ainda necessitam de resposta.

Referências bibliográficas:

• Tang, Ning, et al. “Abnormal Coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia.” Journal of Thrombosis and Haemostasis (2020).
• Tang, Ning, et al. “Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy.” Journal of Thrombosis and Haemostasis (2020).
• Thachil, Jecko, et al. “ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID‐19.” Journal of Thrombosis and Haemostasis.
• Comitê de Hemostasia e Trombose; Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular – ABHH. Dímeros D e coagulopatia. Disponível em: https://abhh.org.br/noticia/pandemia-do-covid-19-comites-da-abhh-passam-a-emitir-pareceres-com-orientacoes-tecnicas/. Acesso em: 07 abr.2020.
• American Society of Hematology. COVID-19 and coagulopathy: frequently asked questions. Disponível em: https://www.hematology.org/covid-19. Acesso em: 02 abr.2020.