Úlceras vulvares: algoritmo da ISSVD para diagnóstico e manejo

As úlceras vulvares são lesões que podem ser muito desafiadoras na prática clínica. Elas frequentemente apresentam aparência inespecífica, com múltiplas possíveis etiologias, podendo variar amplamente de acordo com idade, presença de comorbidades, uso de medicamentos e tempo de evolução, o que contribui para a dificuldade no diagnóstico e no manejo. 

Foi publicado no Journal of Lower Genital Tract Disease um algoritmo produzido pela International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) para auxiliar a conduta nesses casos. Alguns pontos importantes devem ser destacados. 

Metodologia 

Sobre o algoritmo da ISSVD 

O material da ISSVD foi desenvolvido como um algoritmo interativo para auxiliar profissionais de saúde na avaliação, no diagnóstico e no tratamento de úlceras vulvares. O fluxograma começa pela realização cuidadosa da anamnese e do exame físico, orientando, a partir desses achados, os testes e condutas que podem auxiliar no diagnóstico. (Europe PMC) 

Definições importantes 

É fundamental descrever adequadamente a lesão apresentada, incluindo tamanho, forma, profundidade, características da borda, base e tecido circundante. 

Úlcera 

Perda de espessura total da epiderme e de pelo menos uma porção da derme. Pode estender se até o tecido subcutâneo. Representa a lesão mais profunda e, em geral, cicatriza com formação de cicatriz.

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Erosão 

Envolve perda de uma porção ou de toda a epiderme. A derme permanece intacta. É mais superficial do que uma úlcera e tipicamente cicatriza sem deixar cicatriz. 

Fissura 

Ruptura linear do estrato córneo que pode estender-se até a derme. Frequentemente está associada a condições que causam ressecamento ou perda de elasticidade cutânea. 

Diagnóstico: importância da anamnese 

Uma anamnese detalhada é fundamental na investigação etiológica. Algumas perguntas essenciais sugeridas são: 

• Características temporais: “Há quanto tempo a lesão está presente? Já ocorreu antes e retornou?” 

• História sexual: “Alguma nova parceria sexual?” 

• História de viagem recente: “Para onde viajou nos últimos meses?” 

• Condições médicas associadas: “Faz tratamento de alguma doença?”; “Alguma história de câncer ou doença psiquiátrica?” 

• Sintomas sistêmicos: “Algum sintoma sistêmico ou gripal?”; “Algum sintoma intestinal?” 

• Medicamentos e substâncias: “Alguma exposição recente ou atual a medicamentos?”; “Alguma substância cáustica foi usada na vulva, como benzocaína ou produtos de higiene íntima?” 

• Fatores mecânicos e comportamentais: “Alguma história de trauma?”; “A paciente está imobilizada?”; “Há prurido ou coçadura?” 

Abordagem diagnóstica 

Após a anamnese completa, deve-se realizar exame físico abrangente, incluindo avaliação da pele e das mucosas extragenitais. A fotografia pode ser útil para documentação das lesões, desde que haja autorização da paciente. 

Infecção é uma causa comum de úlceras vulvares, e o rastreamento deve ser realizado independentemente da história sexual. 

Classificação temporal das úlceras 

Úlceras agudas 

São aquelas com menos de um mês de evolução. Deve-se considerar a possibilidade de causas infecciosas, reações medicamentosas e traumas, especialmente em mulheres sem sintomas sistêmicos. 

Na presença de sintomas sistêmicos, deve-se considerar a hipótese de úlceras vulvares agudas, mais frequentemente associadas ao vírus Epstein-Barr. 

Úlceras crônicas 

São aquelas com mais de um mês de evolução. Condições infecciosas devem ser descartadas, em especial infecções por herpes e HIV. Doenças crônicas e neoplásicas também devem ser investigadas de forma mais minuciosa. 

Indicações de biópsia 

A biópsia deve ser sempre considerada em úlceras crônicas ou atípicas. 

Nas úlceras “macias”, deve-se biopsiar a borda da úlcera e áreas de aparência anormal. Já nas úlceras de consistência firme ou elevadas, a biópsia deve ser realizada na área espessada, até a profundidade do punch. 

Encaminhamento 

Em casos persistentes ou quando houver dúvida quanto ao diagnóstico e/ou tratamento, a paciente deve ser encaminhada a um especialista. 

Como acessar o algoritmo 

A ISSVD disponibilizou gratuitamente o algoritmo, que pode ser acessado em seu site institucional. Cada palavra sublinhada no algoritmo funciona como hiperlink para informações detalhadas sobre o tema correspondente, e o material também inclui acesso a uma apresentação em PowerPoint sobre avaliação de úlceras vulvares. (issvd.org) 

Como usar o algoritmo 

• Cada palavra sublinhada no algoritmo é um hiperlink que direciona para informações detalhadas sobre aquele tópico. 

• No canto superior esquerdo do diagrama do algoritmo há um link para a apresentação completa em PowerPoint sobre a avaliação de úlceras. 

• A seção “úlceras crônicas” do algoritmo auxilia na decisão de onde realizar a biópsia dessas lesões. 

Mensagem prática 

As úlceras vulvares exigem abordagem sistemática e cuidadosa, baseada principalmente em anamnese detalhada, exame físico completo e exclusão inicial de causas infecciosas. 

A classificação temporal em agudas ou crônicas orienta a investigação, sendo fundamental considerar doenças sistêmicas e neoplasias nos casos persistentes. A biópsia desempenha papel central nas lesões atípicas ou de longa duração, e o uso do algoritmo da ISSVD auxilia na tomada de decisão clínica, na atualização sobre o tema e no tratamento, promovendo diagnóstico mais preciso e manejo adequado.