Saiba como diagnosticar e manejar pacientes com dismenorreia primária

A dismenorreia é uma queixa frequente no consultório de ginecologia, visto que afeta 50-90% das mulheres no menacme. É definida como cólicas menstruais dolorosas – a dor é cíclica e pode ser incapacitante, limitando atividade escolar ou laboral e comprometendo a qualidade de vida.

Talvez por ser tão frequente, muitas vezes é uma queixa negligenciada pela própria paciente ou por seu médico, pois pode ser vista como um sintoma inerente à menstruação. Isso pode implicar em subdiagnóstico e manejo inadequado.

Dismenorreia primária

Na dismenorreia primária, a dor ocorre na ausência de patologias pélvicas, enquanto na secundária, pode ser explicada por alguma doença subjacente (miomatose, adenomiose, endometriose, dentre outras). O manejo da dismenorreia primária inclui investigação de possíveis causas (excluir dismenorreia secundária) e tratamento medicamentoso sintomático.

O diagnóstico pode ser feito com base na história clínica: a dor frequentemente se inicia seis a 12 meses após a menarca, quando se iniciam os ciclos ovulatórios; caracteristicamente é em abdome inferior ou região suprapúbica, podendo irradiar para região lombar ou coxas. A dor se inicia poucas horas antes da menstruação e dura em média 48 a 72 horas.

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Essas pacientes podem apresentar também náuseas, vômitos, diarreia e em casos mais raros, até mesmo síncope. Dor que se inicia muitos anos após a menarca, unilateral e/ou de caráter progressivo é mais sugestiva de dismenorreia secundária.

Exame físico

O exame físico não tem alterações significativas em pacientes com dismenorreia primária. A palpação abdominal é normal, sem sinais de irritação peritoneal. Devem ser avaliados tamanho, forma e mobilidade do útero, além das estruturas anexiais, ligamentos uterossacros e septo retovaginal, em busca de tumorações ou nodularidades, que podem ser causas secundárias de dor. A palpação do útero pode ser dolorosa no momento da dismenorreia, mas não há dor à mobilização do colo ou anexos.

Se exame físico normal, pode-se dispensar avaliação complementar em um primeiro momento. Os exames de imagem ficam reservados para casos refratários à terapêutica inicial, sendo a ultrassonografia pélvica transvaginal (ou transabdominal, para as pacientes sem atividade sexual) o método preferível.

Um mecanismo envolvido na gênese da dismenorreia é a isquemia uterina, causada pela hipercontratilidade do miométrio em resposta a um aumento de prostaglandinas secretadas pelo endométrio. Por esse motivo, os inibidores de prostaglandinas ou anti-inflamatórios não esteroidais são a primeira linha de tratamento. Ibuprofeno em dose de 400 a 600 mg a cada seis horas por 48-72 horas é eficaz no manejo dessas pacientes.

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Tratamento

A terapia hormonal cíclica ou contínua também é uma opção para tratamento. Os anticoncepcionais combinados (seja contraceptivo oral, injetável mensal, patch ou anel vaginal) são boas opções para pacientes jovens que não apresentem contraindicação ao estrogênio. Os progestágenos isolados também podem ser utilizados, seja por via oral ou implante ou DIU liberador de levonorgestrel.

Ainda que as evidências sejam limitadas, algumas pacientes também podem se beneficiar de terapias adjuvantes como atividade física, calor local, acupuntura ou estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS). Os dados são insuficientes para recomendar modificações dietéticas, suplementação de vitaminas ou fitoterápicos para manejo da dismenorreia.

É recomendado tratamento empírico por 3 a 6 meses. As pacientes que não responderem à terapêutica inicial devem ser avaliadas quanto às causas secundárias, incluindo endometriose.

Referências bibliográficas:

• ACOG Committee opinion número 760 – Dysmenorrhea and Endometriosis in the Adolescent;
• Tratado de Ginecologia – Berek and Novak, 15ª edição.