Ruptura prematura de membrana em gemelares antes da viabilidade fetal

Recentemente, o International Journal of Gynecology & Obstetrics trouxe a publicação do artigo “Previable PROM in twins: A systematic review and meta-analysis”, um trabalho abrangente sobre ruptura prematura pré viabilidade fetal das membranas em gestações gemelares.  

A condição, que ocorre antes da idade gestacional considerada compatível com viabilidade fetal, representa um dos maiores desafios clínicos da obstetrícia moderna, tanto pela elevada taxa de morbimortalidade neonatal quanto pelos riscos maternos associados.  

O estudo buscou sintetizar a literatura disponível, comparar diferentes estratégias de manejo e avaliar os resultados maternos e perinatais, oferecendo aos profissionais de saúde uma visão atualizada sobre um cenário raro, complexo e de difícil condução. 

Metodologia 

Os autores realizaram uma busca abrangente nas bases Medline, Embase e Web of Science, incluindo estudos publicados entre 1990 e setembro de 2024. Foram selecionados 45 estudos que relataram desfechos de gestação gemelar com ruptura prematura das membranas antes de 24 semanas, desde que a intenção fosse manter a gestação.  

Os trabalhos incluíam relatos de caso, séries, estudos de coorte e análises observacionais. Foram extraídos dados maternos, obstétricos e neonatais, e os resultados foram agrupados para comparação entre conduta expectante e redução seletiva. 

Resultados 

A revisão incluiu 45 estudos, totalizando 286 gestações gemelares com ruptura prematura pré-viável das membranas. Em 16,4% das gestações (n = 47), os autores relataram o uso de redução seletiva, um procedimento no qual se interrompe intencionalmente o feto afetado com o objetivo de prolongar a gestação e proteger o feto remanescente. A maior parte das gestações, portanto, foi conduzida de maneira expectante. 

Considerando toda a coorte avaliada, 32,0% das gestações não resultaram em nenhum recém-nascido vivo ao final da internação. Em 51,6% dos casos, apenas um bebê sobreviveu, e em apenas 16,4% houve sobrevida dupla. Complicações maternas foram frequentes: corioamnionite ocorreu em 33,5% das gestantes, sepse em 7,8%, choque séptico em 1,6% e histerectomia em 0,8%. 

Ao comparar a redução seletiva com a condução expectante, ficou evidente o impacto clínico desse procedimento. A redução seletiva esteve associada a maior tempo de latência entre a ruptura das membranas e o parto, com média de 15 semanas, enquanto no manejo expectante a latência média foi de 8,3 semanas.  

As gestações submetidas ao procedimento também alcançaram idade gestacional mais avançada no momento do parto, 31,6 semanas contra 24,4 semanas, e o co-twin apresentou peso ao nascer significativamente maior. A probabilidade de alta hospitalar de um único recém-nascido vivo foi mais elevada após a redução seletiva (66,0% versus 33,8%).  

Como esperado, essa estratégia elimina a possibilidade de dupla sobrevida, que ocorreu somente no grupo expectante (25,7%). Além disso, a redução seletiva esteve associada a menor ocorrência de corioamnionite (19,1% versus 40,3%) e menor taxa de morte neonatal (3,6% versus 17,1%). 

Mensagem prática 

A meta-análise destaca que a ruptura prematura pré-viável das membranas em gêmeos permanece uma condição de risco extremo, com desfechos frequentemente desfavoráveis para ambos os fetos e riscos maternos relevantes. A redução seletiva pode oferecer melhores resultados para o gêmeo não afetado e reduzir complicações maternas, porém elimina a possibilidade de sobrevivência de ambos.  

Assim, o estudo reforça a necessidade de aconselhamento individualizado, multidisciplinar e sensível, considerando valores familiares, expectativas e limites da viabilidade neonatal. A análise também evidencia grandes lacunas científicas, indicando urgência na produção de estudos prospectivos capazes de orientar melhor o cuidado nesses casos raros e complexos.