Puberdade precoce central em meninas: o que muda na nova diretriz

A puberdade precoce central (PPC) em meninas resulta da ativação prematura do eixo hipotálamo–hipófise–gonadal, levando à produção de esteroides sexuais pelo ovário e, consequentemente, ao desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários. Globalmente, vem se observando um aumento da sua incidência, sendo 10 vezes mais frequente em meninas do que em meninos. 

Clinicamente, a PPC corresponde ao início da puberdade central, dependente de GnRH, em idade inferior a 2 a 2,5 desvios-padrão abaixo da média de início puberal, sendo classificada como antes dos 8 anos em meninas. Dados transversais dos Estados Unidos e da Europa das últimas décadas sugerem que esses marcos puberais têm ocorrido mais precocemente, levantando um questionamento em relação à definição atualmente empregada de PPC. 

Além disso, em algumas meninas, a puberdade pode apresentar progressão lenta, com maior intervalo entre telarca e menarca e alcance de estatura final normal, sugerindo que nem todas as pacientes classificadas como PPC segundo a definição tradicional se beneficiariam de investigação extensa ou tratamento. Diante disso, a Endocrine Society elaborou uma nova diretriz clínica sobre PPC, com foco em diagnóstico e tratamento. 

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Como a diretriz foi elaborada? 

O guideline foi conduzido por revisões sistemáticas realizadas pelo Mayo Evidence-Based Practice Center, que também elaborou os perfis de evidência GRADE e as sínteses da certeza da evidência. As buscas sistemáticas foram realizadas em fevereiro de 2025 e atualizadas em janeiro de 2026. Para cada pergunta clínica, um subgrupo de 2 a 3 membros do painel foi responsável por interpretar a revisão sistemática correspondente e levantar evidências adicionais para os domínios do framework EtD. 

O grupo reconheceu a existência de numerosas questões relevantes na identificação e no manejo da PPC, mas, por limitação de recursos, priorizou 10 perguntas clínicas consideradas mais controversas, selecionando, para cada uma, de 3 a 7 desfechos relacionados à saúde. Como havia poucos ensaios clínicos randomizados, o painel precisou basear-se predominantemente em estudos observacionais e evidências indiretas. Também foram considerados valores e preferências dos envolvidos, custos, custo-efetividade, aceitabilidade, viabilidade e impacto potencial sobre equidade em saúde, embora houvesse pouca evidência robusta para esses domínios. 

Pontos práticos para diagnóstico e investigação 

Em meninas com Tanner B2 entre 7,0 e 8,0 anos, sugere-se observação clínica periódica, a cada 4 a 6 meses, em vez de investigação laboratorial e radiológica imediata. Segundo os autores, uma parcela importante dessas meninas apresenta puberdade de progressão lenta e alcança estatura normal sem necessidade de tratamento. 

Nas meninas menores de 7 anos com telarca inicial, o guideline propõe um período de observação de 4 a 6 meses antes de iniciar investigação, desde que não haja sinais de progressão rápida ou sintomas neurológicos. 

Quando houver necessidade de avaliação hormonal, sugere-se iniciar por LH basal ultrassensível, e não pelo teste de estímulo com GnRH/GnRHa para todos os pacientes. O teste de estímulo fica reservado para situações em que o LH basal seja baixo ou indeterminado, mas a suspeita clínica de PPC permaneça alta. 

Em meninas de 6 a 8 anos com PPC sem sintomas neurológicos, o guideline sugere não realizar ressonância magnética de rotina e desencoraja testagem genética rotineira para MKRN3, DLK1, MECP2 e genes correlatos, admitindo que esses exames possam ser considerados em casos familiares. 

Tratamento e monitorização durante o seguimento 

O guideline mantém os agonistas de GnRH como tratamento para muitos casos de PPC, com preferência pelas medicações de longa ação quando indicado tratamento prolongado. 

Em relação à monitorização bioquímica rotineira, o guideline recomenda priorizar a avaliação clínica com velocidade de crescimento, estadiamento puberal e idade óssea. 

O painel não recomenda adicionar hormônio de crescimento de rotina ao GnRHa para melhorar a estatura final em crianças com PPC, exceto quando houver indicação independente e bem estabelecida de GH. 

Por fim, sugere não manter, de rotina, o tratamento com GnRHa além de 10 a 11 anos nas meninas. 

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Comentários sobre força da evidência e aplicabilidade clínica 

Este documento aborda uma lacuna importante na endocrinologia pediátrica ao propor recomendações estruturadas para o diagnóstico e o manejo da PPC. O documento tem como principal mérito deslocar o foco de uma abordagem uniformizada para uma estratégia mais individualizada, reconhecendo que nem toda criança que preenche o critério cronológico clássico de PPC apresenta o mesmo risco de progressão, o mesmo potencial de perda de estatura final ou a mesma necessidade de investigação etiológica extensa. 

Do ponto de vista metodológico, o trabalho é sólido e transparente. A utilização da metodologia GRADE, aliada à formulação de 10 perguntas clínicas específicas, à revisão sistemática para cada uma delas e à incorporação do framework Evidence-to-Decision (EtD), confere rigor ao processo de elaboração das recomendações. A participação de painel multidisciplinar e de representante de familiares também é um ponto forte, sobretudo porque decisões em PPC frequentemente envolvem ponderação entre benefícios de longo prazo, ônus de tratamento e ansiedade familiar. O guideline ainda tem o mérito de explicitar a baixa certeza da evidência em vários tópicos, evitando transformar lacunas de conhecimento em prescrições excessivamente categóricas. 

As limitações do guideline, contudo, também merecem destaque. A maior parte das recomendações é condicional e apoiada em evidência de baixa ou muito baixa certeza, refletindo a escassez de ensaios clínicos randomizados, a predominância de estudos observacionais e o fato de que boa parte da base empírica disponível é derivada de coortes de meninas. Além disso, embora o documento valorize desfechos como estatura adulta, ainda permanece mais frágil a base de evidências para desfechos psicossociais, qualidade de vida, custo-efetividade e impacto em equidade. 

Mensagem prática 

No plano clínico, o documento traz mudanças de grande relevância prática, como a conduta expectante com observação clínica em meninas com telarca entre 7 e 8 anos; a priorização do LH basal ultrassensível como exame inicial em vez do teste de estímulo universal; a não recomendação de ressonância magnética rotineira em subgrupos sem sinais neurológicos; e a orientação contra monitorização bioquímica rotineira durante o tratamento com agonistas de GnRH. Em conjunto, essas recomendações apontam para um modelo de cuidado mais parcimonioso, com menor carga diagnóstica, menos intervenções desnecessárias e maior alinhamento entre intensidade da abordagem e risco clínico real.