Parto vaginal após cesárea pode ser fator de risco para lacerações perineais de 3º e 4º grau?

O parto vaginal exerce influência direta sobre a superfície pélvica e perineal, sobretudo em relação às modificações ocorridas no segundo estágio, o período expulsivo. A perda da integridade dos tecidos é denominada de laceração perineal que se constitui em algum dano ocorrido na região genital durante o parto.

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No parto vaginal, a ocorrência de lacerações perineais depende de vários fatores, que podem estar relacionados às condições maternas e fetais, ao parto em si e à prática da episiotomia, que pode aumentar a gravidade da laceração. As lacerações espontâneas são classificadas como de primeiro grau quando afetam pele e mucosa; de segundo grau quando se estendem até os músculos perineais; de terceiro grau quando atingem o músculo esfíncter do ânus; e quarto grau quando a lesão do períneo envolve o conjunto do esfíncter anal e exposição do epitélio anal.

Alguns estudos apontam o VBAC, sigla para Vaginal Birth After Cesarean ou parto vaginal após cesárea como fator de risco para lacerações do esfíncter anal. Entretanto, os resultados ainda são conflitantes na literatura.

Análise recente

Uma metanálise desenvolvida por autores dinamarqueses e publicada no British Journal of Obstetrics and Gynaecology (BJOG) em maio de 2022 objetivou estudar essa associação.

Foram incluídos 23 artigos, conduzidos em 11 países diferentes nos últimos 19 anos (2002-2021). A pesquisa foi feita nas plataformas PubMed, Embase e Cochrane database.

Um total de 3.980.918 mulheres foram incluídas nesses estudos, com 3.719.751 primíparas (utilizadas como grupo controle) e 241.468 que tiveram VBAC.

Achados

Os autores encontraram um aumento da prevalência de injúria ou trauma anal (lacerações de 3º e 4º grau) no grupo VBAC (8,18%; IC95% 8,07-8,29) quando comparado ao grupo de primíparas (6,59%; IC95% 6,56-6,62). A metanálise revelou um aumento de cerca de 1,3 vezes da prevalência dessas lacerações em mulheres que tiveram parto vaginal após cesárea prévia (OR 1,27; IC95% 1,10-1,47). A porcentagem de instrumentalização do parto foi semelhante em ambos os grupos.

Esses achados podem ser explicados por algumas teorias como a maior prevalência de desproporção cefalo-pélvica em mulheres com cesárea prévia ou presença de contratilidade uterina de multípara para um períneo de primípara.

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Esses achados são importantes para o obstetra que atua na assistência ao parto, para que acrescente o VBAC como fator de risco ou associação aos já conhecidos fatores para laceração perineal (macrossomia fetal, episiotomia mediana e instrumentalização do parto), especialmente para lacerações que atingem a região anal. Reconhecer fatores de risco pode aprimorar a assistência, uma vez que auxilia identificar situações ou pacientes de maior risco e que merecem maior atenção.