Novo guideline sobre perda gestacional recorrente da ESHRE

A European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) publicou recentemente a atualização de seu guideline sobre perda gestacional recorrente. A primeira versão desse guideline data de 2006, com sua nova versão sendo publicada em 2017. Agora, a instituição, publicou a primeira atualização da versão de 2017. 

Conceito 

A perda gestacional refere-se à interrupção da gestação antes do feto atingir a viabilidade, ou seja, refere-se a perda gestacional desde sua concepção até 24 semanas. E recorrente refere-se a duas ou mais perdas, podendo ser consecutivas ou não. 

Fatores de risco 

As mulheres devem ser aconselhadas quanto ao risco de perdas recorrentes com o avançar da idade: 

• O risco de perda gestacional recorrente é menor de 20 a 35 anos; 
• Aumenta consideravelmente após os 40 anos. 

Os fatores de risco comportamentais e modificáveis também devem ser abordados na consulta do casal: 

• Cessar o tabagismo (casal);
• Manter ou objetivar um IMC em faixas normais (estar abaixo ou acima do peso impacta negativamente na chance de uma gestação viável); 
• Evitar consumo excessivo de álcool (casal).

Investigação

Investigação genética:

• Não se recomenda a investigação genética rotineira do material (concepto) de uma perda gestacional; 
• Avaliação do cariótipo do casal poderia ser considerada após avaliação individual de risco;

Investigação de trombofilias: 

• Não se recomenda o screening para trombofilias hereditárias (mutação do Fator V de Leiden, mutação do gene da protrombina, deficiência de proteína C, S e antitrombina e mutação da metiltetrahidrofoloato redutase), exceto se as mulheres apresentarem outros fatores de risco para trombofilias;
• Após duas perdas gestacionais, recomenda-se a investigação de trombofilias adquiridas, com a dosagem dos anticorpos antifosfolípedes (anticoagulante lúpico e anticardiolipina) e podendo ser considerado a dosagem do antiB2 glicoproteína;

Investigação imunológica: 

• A dosagem do fator antinuclear (FAN) pode ser considerado; 
• Não são recomendados outros testes imunológicos; 

Investigação metabólica e endocrinológica: 

• Recomenda-se dosagem de TSH e se alterado, acrescentar dosagem de T4 livre; 
• Não se recomenda avaliação de rotina de insulina ou glicose de jejum e nem investigação de Síndrome dos Ovários Policísticos; 
• Não se recomenda a dosagem rotineira de vitamina D ou homocisteína; 
• Não se recomenda investigação rotineira de reserva ovariana, dosagem de prolactina, dosagem de andrógenos ou LH;

Investigação anatômica: 

• Mulheres com perda gestacional recorrente devem ser submetidas a investigação anatômica do trato genital, através de ultrassonografia 3D ou histerossonografia, quando a primeira não estiver disponível;

Investigação do fator masculino:

• O casal como um todo deve ser investigado sobre hábitos nocivos e encorajados a mudá-los; 
• A análise do DNA espermático pode ser considerada;

Tratamento

Alterações genéticas 

• Recomenda-se aconselhamento genético aos casais com alterações genéticas do casal ou do concepto;

Trombofilias 

• As trombofilias hereditárias não necessitam de tratamento, exceto se a indicação for outra, como profilaxia de trombose venosa profunda; 
• Mulheres com anticorpos antifosfolipides positivos e mais de três perdas gestacionais deveriam ser tratadas com aspirina (75 a 100 mg/dia), iniciado antes da concepção, e doses profiláticas de heparina, devendo ser iniciadas a partir do teste positivo para gravidez;

Alterações metabólicas e endocrinológicas: 

• O hipotiroidismo deve ser tratado com levotiroxina; entretanto não há evidências para considerar o tratamento para hipotiroidismo subclínico; 
• Não há evidências para considerar o uso de progesterona ou metformina em mulheres com perda gestacional recorrente;
• Pode ser considerado a suplementação com vitamina D previamente; 
• Não se recomenda o uso de antioxidantes para fator masculino.

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Tratamento de perda gestacional recorrente sem causa específica 

• O uso de repetidas e altas doses de imunoglobulina humana do tipo IgG pode melhorar a taxa de nascidos vivos em mulheres com mais de 4 perdas e quando usadas no início da gestação; 
• Não se recomenda o uso de heparina e/ou ácido acetilsalicílico; 
• O uso de progesterona via vaginal pode melhorar a taxa de nascidos vivos em mulheres com mais de três perdas e sangramento vaginal na gestação subsequente.