Manejo do LES na gestação: recomendações EULAR e FEBRASGO 2025

O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença autoimune crônica que pode trazer desafios importantes durante a gestação, especialmente quando há atividade da doença ou envolvimento renal.

A partir das novas recomendações feitas em 2025 pela FEBRASGO (Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia) e pelo consenso atualizado da EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology), também de 2025, é importante revisar o passo a passo do manejo do LES na gestação, trazendo uma visão prática de como o médico pode aplicar essas recomendações no cuidado de gestantes com LES, especialmente em cenários de alto risco.

Planejamento e critérios para gestação

A gestação em pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) deve ser idealmente planejada em um período de inatividade da doença por pelo menos 6 meses antes da concepção.

• Contraindicações

Hipertensão pulmonar grave, insuficiência cardíaca ou renal crônica, acidente vascular cerebral (AVC) nos últimos seis meses e exacerbação grave do LES nos últimos seis meses.

• Avaliação pré-concepcional

Deve incluir funções renal e hepática, proteinúria de 24h, níveis de complemento (C3 e C4), anti-DNA, e pesquisa de anticorpos anti-Ro/SSA, anti-La/SSB e antifosfolípides.

Manejo pré-natal e vigilância fetal

O acompanhamento deve ser multidisciplinar em centros de alto risco.

• Frequência

Consultas mensais até a 20ª semana, quinzenais até a 28ª e semanais até o parto.

• Prevenção de pré-eclâmpsia

Recomenda-se AAS, 100-150 mg/dia, para todas as gestantes com LES, iniciando-se a partir da 12ª semana.

• Rastreio de bloqueio cardíaco congênito

Em pacientes anti-Ro/SSA ou anti-La/SSB positivas, realizar ecocardiograma fetal semanal ou quinzenal entre a 16ª e 26ª semana.

• Crescimento fetal

Realizar ultrassonografia obstétrica mensal com Doppler para rastreio de Restrição de Crescimento Fetal (RCF), especialmente às 28, 32 e 36 semanas.

Diferenciação: crise lúpica, nefrite e pré-eclâmpsia

Esta distinção é crucial, pois ambas cursam com hipertensão e proteinúria.

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Segurança farmacológica na gestação

Medicações seguras: manter ou iniciar?

• Hidroxicloroquina (HCQ): fundamental para manter a remissão e reduzir o risco de bloqueio cardíaco. Deve ser mantida em dose de até 400 mg/dia.
• Corticoides: a prednisona é segura, idealmente em doses até 20 mg/dia. Se houver crise, a pulsoterapia com metilprednisolona pode ser usada.
• Azatioprina: imunossupressor de escolha para manutenção durante a gestação.
• Inibidores da calcineurina: tacrolimus/ciclosporina podem ser mantidos se necessários para o controle da nefrite.
• Anti-hipertensivos: metildopa e nifedipino são considerados seguros.

Medicações contraindicadas: risco de teratogenicidade

• Micofenolato (MMF/MPS): deve ser suspenso pelo menos 3 meses antes da concepção.
• Metotrexato e leflunomida: teratogênicos; devem ser descontinuados antes da gestação.
• Ciclofosfamida: evitar no 1º trimestre, devido ao risco de defeitos congênitos. No 2º e 3º trimestres, o uso é restrito a casos de risco de vida materno.
• Inibidores do SRAA (IECA/BRA): contraindicados pelo risco de toxicidade renal fetal.

Parto e puerpério

• Via de parto

Preferencialmente vaginal. A cesariana deve ser reservada para indicações obstétricas.

• Puerpério

Monitorar risco de flare, ou exacerbação, pós-parto. Manter enoxaparina profilática por 6 semanas se houver histórico de SAF ou uso durante a gestação.

• Contracepção

Evitar métodos estrogênicos em pacientes com anticorpos antifosfolípides positivos devido ao risco de tromboembolismo.

Métodos recomendados

As melhores opções para estas pacientes são os Contraceptivos Reversíveis de Longa Duração (LARC), por serem altamente eficazes e menos dependentes da adesão da paciente.

• DIU de cobre

É um método não hormonal e, portanto, não interfere no risco trombótico, tendo duração de até 10 anos.

• Sistema intrauterino de levonorgestrel

Utiliza apenas progestagênio de ação local, sendo considerado uma opção segura, com duração de 5 a 6 anos.

• Acetato de medroxiprogesterona

Opção de progestagênio injetável trimestral.

• Métodos de barreira

Embora não ofereçam riscos sistêmicos, apresentam altas taxas de falha, de 15% a 32%, não sendo recomendados como métodos únicos para pacientes que precisam evitar uma gestação não planejada por questões de saúde.

• Lúpus em atividade

O uso de anticoncepcionais combinados também é contraindicado em casos de LES com atividade moderada ou grave, incluindo a nefrite lúpica.

• Puerpério

A discussão sobre a contracepção deve ocorrer preferencialmente no puerpério imediato, momento em que também devem ser revisados os critérios para profilaxia de tromboembolismo, como o uso de enoxaparina por seis semanas, se indicado.

Mensagem prática

A gestação em pacientes com LES deve ser planejada em período de inatividade da doença, com avaliação pré-concepcional adequada e acompanhamento multidisciplinar em centros de alto risco.

Durante o pré-natal, é importante manter vigilância fetal, rastrear bloqueio cardíaco congênito em pacientes anti-Ro/SSA ou anti-La/SSB positivas, monitorar crescimento fetal e diferenciar nefrite lúpica de pré-eclâmpsia.

A segurança farmacológica deve orientar a manutenção ou suspensão de medicamentos, com atenção especial ao puerpério, ao risco de flare, à tromboprofilaxia quando indicada e à escolha de métodos contraceptivos seguros.