Insônia e seus múltiplos tipos e origens

Introdução

A insônia é caracterizada por uma série de queixas que refletem a insatisfação com a qualidade e a quantidade do sono.¹ Pode ser definida como um distúrbio da continuidade do sono associada a sintomas diurnos.² Ela é altamente prevalente na prática clínica com descrição, em algumas fontes, de acometer até um terço da população adulta do mundo³ e de até 50% de prevalência na atenção primária.⁴

Os sintomas noturnos ou tipos de insônia incluem dificuldades para adormecer e permanecer dormindo ou despertar antes do horário previsto. Além dos sintomas noturnos, os sintomas diurnos que compõem esse diagnóstico são: fadiga, diminuição de energia, atenção, concentração e memória e alterações de humor, como irritabilidade e disforia.¹

A avaliação da continuidade do sono se refere à variável que representa o desempenho do sono, a saber: latência do sono, número de despertares, despertar após início do sono e tempo total e eficiência. Se um ou mais destes estiverem alterados, classifica-se como um distúrbio de continuidade.²

Tipos de insônia

Podemos classificar a insônia em três tipos:

1. Insônia ocasional: aquela que dura menos de uma semana e geralmente é causada por estresse temporário, mudanças no ambiente do sono ou eventos situacionais;
2. Insônia aguda: aquela que dura de uma a três semanas e pode ser causada por fatores semelhantes aos da insônia ocasional, mas com maior intensidade e duração;
3. Insônia crônica: ocorre, no mínimo, três vezes por semana durante pelo menos três meses.

Fisiopatologia

Classicamente, a insônia é associada ao hiperalerta, no qual o sistema nervoso autônomo é ativado, aumentando a atividade adrenérgica e a do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.¹

No entanto, tem sido questionado se tal hiperexcitação pode ser sustentada cronicamente e se ela seria suficiente para causar insônia. Teorias mais recentes postulam que seria necessária uma combinação de fatores, sendo a insônia melhor caracterizada pela desinibição durante os períodos de sono ou uma desconexão entre sistemas que deveriam estar conectados durante a vigília e sono (condicionamento mal-adaptativo).¹

Spilman et al. estabeleceram um modelo básico baseado em 3Ps: fatores predisponentes, precipitantes e perpetuantes,⁵ conferindo uma visão mais abrangente e multifatorial do mecanismo fisiopatológico. Abordaremos um pouco mais sobre eles a seguir:⁶

1. Predisponentes: incluem características demográficas, biológicas e sociais;
2. Precipitantes: incluem eventos estressantes da vida ou condições médicas que podem interromper o sono, como, por exemplo, doenças respiratórias e cardiológicas, além do uso de alguns medicamentos que também podem contribuir, como corticosteroides e antiandrogênicos;
3. Perpetuantes: incluem mudanças comportamentais e cognitivas que surgem como resultado da insônia aguda. São exemplos: cochilos frequentes, passar muito tempo na cama, ansiedade relacionada ao receio de não conseguir dormir, entre outros.

A Figura 1 apresenta o esquema proposto pelos mesmos autores que integram esses três fatores e auxiliam no entendimento da fisiopatologia desta condição.

Portanto, a insônia pode ser entendida como uma falha de controle entre mecanismos indutores do sono e indutores da vigília, com um sistema de alerta hiperativo, sistema de sono hipoativo ou ambos.¹

Como avaliar a insônia?

A insônia acaba por ser uma entidade com um diagnóstico basicamente clínico e, por esse motivo, a anamnese é fundamental para entender os mecanismos desencadeadores e perpetuadores do processo. Deve-se avaliar se a queixa se refere à insônia de início de sono, de manutenção e/ou despertar precoce, bem como a frequência semanal, sintomas diurnos e impacto na qualidade de vida e relações interpessoais.¹

Para isso, existem algumas ferramentas clínicas e de exames complementares que podem auxiliar o médico nesse processo. Muitas delas são de fácil aplicação e avaliação e focam na experiência do sono.⁵ O diário do sono, por exemplo, constitui parte integrante da avaliação da insônia. Outros questionários ou escalas também podem ser úteis para o diagnóstico e o entendimento da gravidade do quadro: Índice de Gravidade da Insônia (ISI), Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI) e a Escala de Sonolência de Epwort (ESS).¹

Porém, como a queixa e o diagnóstico de insônia são muito baseados em queixas subjetivas, exames que auxiliem em uma avaliação mais objetiva do sono e sua qualidade podem ser úteis. Nesse sentido, a polissonografia pode ser indicada como auxiliador, principalmente em pacientes com suspeita de movimentos periódicos dos membros ou da síndrome de apneia e hipopneia do sono.⁵

Vários novos tratamentos farmacológicos e não farmacológicos para insônia foram propostos, desenvolvidos e aprimorados nos últimos anos.¹ Os tratamentos não são o objetivo do presente artigo, mas o entendimento dos fatores desencadeantes e o tipo de insônia auxilia na escolha da melhor opção terapêutica para cada caso.

Conclusão

A insônia é um distúrbio complexo e multifatorial cada vez mais prevalente na prática clínica, por esse motivo requer uma abordagem abrangente para seu diagnóstico e tratamento. A classificação em tipos transitória, de curto prazo e crônica, junto com a identificação de fatores etiológicos específicos, é essencial para a implementação de intervenções eficazes. A combinação de terapias comportamentais, farmacológicas e complementares pode oferecer alívio significativo para aqueles que sofrem de insônia, melhorando sua saúde geral e qualidade de vida.