Fototerapia para prevenir hiperbilirrubinemia neonatal grave em recém-nascidos

Em setembro deste ano, a Academia Americana de Pediatria (AAP) publicou um relatório técnico com o objetivo de resumir as diretrizes vigentes sobre prevenção de hiperbilirrubinemia grave a partir do uso da fototerapia. 

O documento aborda aspectos específicos sobre os diferentes aparelhos disponíveis nos Estados Unidos, demonstrando que a eficácia da fototerapia pode variar significativamente devido à falta de padronização no que se refere ao tipo de lâmpada, às configurações do aparelho e à irradiação fornecida (intensidade da luz). O relatório concentra-se principalmente nas recomendações para bebês com idade gestacional superior a 35 semanas. 

Introdução 

A fototerapia é uma técnica prescrita para o tratamento da icterícia neonatal, cujo objetivo é prevenir a hiperbilirrubinemia grave (>25 mg/dL) e suas consequências, especialmente a neurotoxicidade e o kernicterus. 

A técnica consiste na exposição do recém-nascido a lâmpadas com comprimento de onda entre 460 e 490 nm, capazes de fotoconverter a bilirrubina indireta (não conjugada) em compostos hidrossolúveis, favorecendo sua excreção. 

Leia mais: AAP publica recomendações para prevenção de doenças em pediatria 

Abordagem Prática 

Indicação 

Além dos valores de bilirrubina total (BT), a indicação do tratamento baseia-se em valores de referência que consideram a idade gestacional do bebê, o número de horas de vida e os fatores de risco relacionados à neurotoxicidade, descritos por Kemper e colaboradores na diretriz de 2022. 

Recomenda-se a dosagem de BT sérica como padrão-ouro no diagnóstico da icterícia neonatal, devendo ser realizada sempre que a dosagem transcutânea de bilirrubina estiver até 3 mg/dL abaixo do valor usado para a indicação de fototerapia, de acordo com o número de horas de vida e a presença de comorbidades de cada bebê, ou quando a leitura transcutânea for ≥ 15 mg/dL. 

Vigilância Clínica 

Durante o tratamento, é importante que o bebê seja adequadamente hidratado e que haja um rigoroso controle de temperatura, além de ser monitorado para quaisquer sinais de piora clínica, como sucção débil, letargia, choro inconsolável ou febre, que podem indicar a necessidade de escalonar o tratamento 

Resposta Terapêutica 

O impacto da fototerapia geralmente é observado a partir de 4 horas de tratamento, com uma queda de > 2 mg/dL nos valores de BT, embora esses valores possam variar dependendo de fatores como a presença de hemólise, a circulação entero-hepática do recém-nascido e a deposição de bilirrubina nos tecidos. 

A frequência das novas dosagens de BT sérica durante a internação deve ser individualizada, levando em consideração a idade da criança, a velocidade de aumento dos valores de BT e as comorbidades conhecidas, pois a detecção precoce de falha terapêutica possibilita o escalonamento do cuidado e, assim, evita a necessidade de exsanguineotransfusão. 

Caso mais de uma dosagem de BT esteja disponível, a velocidade de aumento dos seus valores sugere a presença de hemólise quando esta é ≥ 0,3 mg/dL/h nas primeiras 24h ou ≥ 0,2 mg/dL/h a partir de então. 

A decisão de descontinuar o tratamento também deve ser individualizada, sendo geralmente aceitável quando os valores de BT estão entre 2-4 mg/dL abaixo do valor de referência para a indicação de fototerapia de acordo com a idade. 

Bebês que receberam fototerapia nas primeiras 48 horas de vida, aqueles com idade gestacional < 38 semanas, que apresentem Coombs direto positivo ou suspeita de doença hemolítica devem ser reavaliados 8-12 horas após a suspensão da fototerapia e novamente no dia seguinte. Os bebês sem esses fatores de risco devem ter seus valores de BT reavaliados 1-2 dias após a suspensão do tratamento. A dosagem transcutânea de bilirrubinas só é confiável após pelo menos 24 horas do término da fototerapia. 

Falha Terapêutica 

A falha terapêutica é incomum e parece estar relacionada a complicações que aumentam a produção de bilirrubina indireta, principalmente hemólise, ou ao uso de equipamentos inadequados para fototerapia. Nesses casos, é importante que a atividade da enzima glicose-6-fosfato desidrogenase seja investigada no recém-nascido, já que sua deficiência é uma causa importante de hemólise nessa faixa etária. 

Tratamento Escalonado  

Assim que se identificar que o tratamento padrão com fototerapia não está tendo a eficácia esperada, deve-se considerar o escalonamento do tratamento. Esse escalonamento é indicado quando os valores de BT ultrapassam as referências para exsanguineotransfusão ou quando estão até 2 mg/dL abaixo dessa referência. Nesses casos, recomenda-se iniciar hidratação venosa e fototerapia intensiva o mais rapidamente possível. Durante esse período, os valores de BT devem ser medidos pelo menos a cada 2 horas para avaliar a eficácia do tratamento e a necessidade de progredir para exsanguineotransfusão. 

Veja também: Hiperbilirrubinemia indireta no período neonatal: atualização 2021 da SBP [parte 1]

Informações Adicionais 

Superfície Corporal 

Embora a exposição de 100% da superfície corporal (SC) do recém-nascido durante a fototerapia fosse o ideal, isso não é possível, especialmente considerando que a área total iluminada não terá valores uniformes de irradiação. Dessa forma, prioriza-se que a exposição à luz seja ventral ou dorsal (cerca de 35% da SC). Como não foi demonstrado benefício em alternar o bebê entre essas duas posições, a preferência é pela posição supina, pois faz parte das boas práticas de sono seguro e reduz o risco de morte súbita do lactente. 

O uso de mais de um aparelho pode aumentar a cobertura da SC, mas parece ser mais importante utilizar o equipamento mais adequado possível, em vez de priorizar um maior número de aparelhos. Deve-se ter cuidado com sombras e com quaisquer objetos que possam cobrir a pele do bebê, como máscaras, fraldas grandes e fitas, pois podem reduzir a efetividade da técnica ao diminuir a SC exposta. 

Duração da Exposição 

O tratamento pode ser administrado de forma contínua ou intermitente, mas ainda não há clareza sobre qual seria o melhor método. Exposições curtas (15 minutos por hora) parecem alcançar a mesma eficácia do tratamento contínuo, especialmente em bebês a termo ou pré-termo tardio. No entanto, essa estratégia ainda está em investigação, e atualmente a duração do tratamento é determinada por dosagens seriadas de BT, até que o alvo seja atingido e o tratamento possa ser descontinuado. 

Riscos Relacionados a Fototerapia 

Embora existam diversos questionamentos sobre a segurança da fototerapia e possíveis consequências futuras do tratamento, não há evidências robustas indicando que a técnica traga malefícios que superem seus benefícios. A maior parte da literatura que levanta tais hipóteses carece de metodologia consistente e é incapaz de definir uma relação de causa e efeito entre a fototerapia e as comorbidades estudadas. 

Apesar de não haver evidências de que a fototerapia possa causar lesão de retina, pela falta de estudos em humanos sobre o assunto, recomenda-se que, sempre que possível, o bebê use máscara de proteção ocular. 

A fototerapia é contraindicada em bebês com diagnóstico de porfiria congênita, albinismo ou naqueles em uso de drogas fotossensíveis. A técnica também não deve ser utilizada em casos de colestase, já que não atua na bilirrubina direta. 

Terapias Alternativas 

Embora a luz solar emita o comprimento de onda mais eficaz para a conversão da bilirrubina indireta, uma fração significativa dessa fonte luminosa é radiação ultravioleta (UV), que é potencialmente danosa. Por isso, atualmente não se recomenda a exposição solar direta de bebês para o tratamento da icterícia neonatal. Existem estudos que utilizam filtros capazes de minimizar a passagem da radiação UV, podendo ser uma opção em locais com recursos limitados e com difícil acesso a aparelhos adequados para fototerapia. 

Conclusões 

Os autores concluem ponderando que, quando a fototerapia é instituída de forma oportuna e com técnica padronizada, trata-se de um procedimento seguro e pouco invasivo, capaz de minimizar o risco de lesão cerebral neonatal. Além disso, os valores de referência atualmente recomendados oferecem uma margem de segurança suficiente para prevenir neurotoxicidade em bebês com idade gestacional superior a 35 semanas.