Diretriz sobre endometriose: já podemos “bater o martelo” com base na clínica?

A endometriose é uma doença crônica, inflamatória e estrogênio-dependente, caracterizada pela presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina. A endometriose pode apresentar uma gama de sintomas clínicos como dor pélvica, infertilidade, dispareunia, sintomas urinários e gastrointestinais, além de promover prejuízo da qualidade de vida e na produtividade laboral. Somado a isso, a falta de um dispositivo diagnóstico definitivo que não seja invasivo faz com que ocorra atraso no diagnóstico, favorecendo a progressão da doença.

A endometriose pode ser subclassificada conforme a localização das lesões em peritoneal superficial, ovariana (endometrioma) e profunda, esta última caracterizada por infiltração abaixo do peritônio. Apesar da existência de múltiplos sistemas de classificação, não há um modelo universalmente aceito, O consenso da World Endometriosis Society (2021) destaca a necessidade de um sistema padronizado e validado que permita descrição e estadiamento mais precisos da doença, correlacionando clínica e aplicabilidade na prática assistencial e pesquisa. O sistema revisado da American Society for Reproductive Medicine (ASRM) é o mais utilizado, porém apresenta limitações como a ausência de correlação com intensidade da dor, fertilidade e a não inclusão da endometriose profunda.

A sua fisiopatologia não é completamente elucidada, mas acredita-se que deriva de uma complexa interação entre hormônios sexuais, mecanismos imunológicos, inflamatórios e angiogênicos, além da influência genética e ambiental. Teorias como a menstruação retrógrada e a metaplasia celômica, bem como a disseminação vascular e linfática tentam explicar o surgimento e crescimento das lesões. Alguns fatores com menarca precoce, ciclos menstruais frequentes, nuliparidade e baixo peso corporal parecem estar associados ao desenvolvimento da doença.

Estudos sugerem que possam se passar de 4 a 11 anos, entre o surgimento dos sintomas e o diagnóstico definitivo da condição. Esse atraso no diagnóstico, pode ocasionar a instituição de um tratamento tardio, com prejuízo progressivo na qualidade de vida  do paciente e promover a evolução da doença. Desta forma, a diretriz publicada pelo ACOG busca propor estratégias para mitigar o diagnóstico tardio e antecipar o início do tratamento com avaliação clínicas e exames de imagem.

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Métodos

As recomendações foram lideradas pelo Comitê de Diretrizes Clínicas do ACOG, que contou com a participação de especialistas em ginecologia e endocrinologia reprodutiva. As bases de dados Cochrane Library, Cochrane Central Register of Controlled Trials, EMBASE, PubMed e MEDLINE foram utilizadas para realizar uma busca sistemática da literatura. As recomendações do guideline foram elaboradas utilizando um framework modificado do sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).

Recomendações Fortes

1. A ultrassonografia transvaginal é o método de imagem inicial recomendado na avaliação de suspeita clínica de endometriose (Evidência de qualidade moderada);
2. O diagnóstico clínico de endometriose (baseado em sintomas, exame físico ou ambos) é suficiente para iniciar tratamento. (Evidência de baixa qualidade);

(tem umas tabelas bem legais no artigo [Box1 e Box2], pensei em utilizá-las aqui)

1. Não se recomenda o uso de biomarcadores laboratoriais (sangue, urina, endométrio ou outros) para o diagnóstico de endometriose (Evidência de baixa qualidade);

Recomendações condicionais e boas práticas clínicas

1. A Ressonância magnética pélvica pode ser utilizada quando for necessária melhor caracterização da endometriose profunda para planejamento terapêutico. (Evidência de qualidade moderada);
2. Deve-se suspeitar de endometriose em pacientes com um ou mais dos seguintes sintomas cíclicos ou não cíclicos: dor pélvica crônica, dismenorreia, dispareunia, disúria, disquezia ou infertilidade associada a esses sintomas. (Boa prática clínica);
3. Se a ultrassonografia transvaginal não for aceitável ou apropriada, deve-se oferecer ultrassonografia transabdominal como alternativa (Boa prática clínica);
4. Em pacientes com suspeita de endometriose, a decisão entre laparoscopia diagnóstica ou tratamento empírico deve ser individualizada e baseada em decisão compartilhada sobre riscos e benefícios (Boa prática clínica);
5. A laparoscopia diagnóstica pode ser considerada para confirmação do diagnóstico mesmo com exame físico e imagem negativos; entretanto, não é necessária para iniciar tratamento empírico (Boa prática clínica);
6. Durante a laparoscopia, deve-se considerar biópsia das lesões suspeitas para confirmação histológica; porém, resultado negativo não exclui endometriose. (Boa prática clínica)
7. Sempre que possível, lesões suspeitas devem ser tratadas na laparoscopia inicial para evitar nova cirurgia (Boa prática clínica)

Pontos fortes e limitações da diretriz

A publicação possui diversos pontos fortes como metodologia previamente protocolada, busca sistemática em múltiplas bancos de dados e uma análise crítica da literatura, empregando o sistema GRADE para classificar a qualidade da evidência e a força das recomendações. Ao mesmo tempo, o enfoque é pragmático no diagnóstico clínico, na decisão compartilhada e na abordagem centrada na paciente.

Ao focar no diagnóstico clínico da condição, a diretirz reconhece as barreiras diagnósticas incluindo as limitações dos processo diagnósticos laboratoriais sobretudo dos exames de imagem. Apesar desses pontos, ela também possui limitações, como a predominância de evidências observacionais e de baixa qualidade em vários tópicos levando a necessidade de recomendações baseadas em consenso (Good Practice Points).

E quais as implicações clínicas dessas recomendações?

As implicações clínicas desta diretriz promovem uma mudança de paradigma no diagnóstico da endometriose, priorizando o diagnóstico clínico baseado em sintomas e exame físico para início do tratamento, postergando a necessidade de intervenções cirúrgicas que eram entendidas como o padrão-ouro do diagnóstico. O uso da ultrassonografia transvaginal como método inicial ou, eventualmente, a ressonância magnética em casos específicos permite uma estratégia diagnóstica escalonada, mais acessível e econômica. No mesmo caminho, a diretriz também orienta a evitar o uso de biomarcadores na prática clínica atual, prevenindo exames desnecessários e potencialmente ineficazes.

Outro ponto é a valorização da decisão compartilhada e da abordagem centrada na paciente favorece uma maior adesão ao tratamento e uma experiência de cuidado mais satisfatória, principalmente em situações de dor crônica e impacto na qualidade de vida. Em conjunto, essas recomendações podem favorecer diagnóstico mais precoce, redução de morbidade, melhor planejamento terapêutico e otimização do uso de recursos em saúde.

Conclusão

Apesar de ainda existirem limitações significativas, principalmente no que diz respeito à qualidade das evidências e à falta de um método diagnóstico não invasivo definitivo, a diretriz do ACOG enfatiza a valorização do raciocínio clínico em relação ao processo diagnóstico da endometriose, sem a exigência obrigatória de confirmação cirúrgica inicial. Essa estratégia reduz os atrasos nos diagnósticos e permite manejo mais precoce, focado na paciente e em conformidade com o princípio da decisão compartilhada.

Assim, mais do que “bater o martelo”, o guideline sugere que o diagnóstico clínico deve ser compreendido como uma ferramenta legítima e estratégica no cuidado da endometriose, reservando a laparoscopia para situações selecionadas e para casos de falha terapêutica, dúvida diagnóstica ou necessidade de tratamento cirúrgico.