Controle da pressão arterial em gestantes com hipertensão e diabetes

Até 2022, havia uma diferença marcante nas recomendações para o manejo da hipertensão crônica durante e fora da gestação. Fora da gravidez, o Colégio Americano de Cardiologia indicava tratamento medicamentoso para pressões arteriais ≥140/90 mmHg, independentemente de outros fatores de risco. Já durante a gestação, o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas recomendava tolerância à hipertensão leve (PA entre 140–159/90–109 mmHg), tratando apenas quando os níveis ultrapassavam 160/110 mmHg, devido ao receio de que o controle rigoroso da PA pudesse aumentar o risco de restrição de crescimento fetal. No entanto, com os resultados do estudo The Chronic Hypertension and Pregnancy Study (CHAP), publicados em 2022, demonstrou-se que tratar gestantes com hipertensão leve para manter PA <140/90 mmHg reduz complicações graves como pré-eclâmpsia, parto prematuro e morte perinatal, sem aumentar o risco de crescimento fetal restrito. Assim, as diretrizes obstétricas passaram a recomendar esse alvo de PA. 

Além disso, em pessoas com diabetes, entidades como a Associação Americana de Diabetes e o Colégio Americano de Cardiologia já recomendavam alvo pressórico <130/80 mmHg para prevenir danos a órgãos-alvo, como rins e sistema vascular. Considerando que a placenta também pode ser afetada como um órgão-alvo, os autores desta análise secundária do estudo CHAP levantaram a hipótese de que gestantes com diabetes e hipertensão poderiam ter melhores desfechos perinatais se atingissem PA <130/80 mmHg. Assim, compararam os desfechos em gestantes com essas duas condições que mantiveram PA abaixo de 130/80 mmHg versus aquelas com PA entre 130–139/80–89 mmHg, mesmo dentro de um protocolo com metas pressóricas menos rígidas. 

Metodologia 

Este é um estudo secundário de um ensaio clínico randomizado multicêntrico com gestantes com hipertensão crônica leve.  A descrição detalhada do estudo original já foi publicada anteriormente. 

O estudo CHAP foi um ensaio clínico randomizado e multicêntrico com gestantes de feto único com hipertensão crônica preexistente ou diagnosticada recentemente. Todas as participantes incluídas atendiam à definição de hipertensão crônica antes de 20 semanas de gestação. As participantes foram incluídas e randomizadas antes de 23 semanas. Foram excluídas do estudo CHAP aquelas com hipertensão grave (PA ≥160/110 mmHg ou uso de múltiplos anti-hipertensivos), hipertensão crônica secundária, doença renal, comorbidades médicas de alto risco (como diabetes diagnosticado há mais de 20 anos ou antes dos 10 anos de idade, ou com evidência de lesão de órgão-alvo relacionada ao diabetes), óbito fetal ou anomalias fetais maiores, ou alergia aos dois medicamentos anti-hipertensivos usados no estudo. 

Nesta análise secundária do estudo CHAP, foram incluídas gestantes com diagnóstico de diabetes prévio ou até 20 semanas de gestação. O tipo de diabetes não foi especificado, mas a maioria provavelmente tinha diabetes tipo 2 ou gestacional precoce, condições geralmente tratadas de forma semelhante. Também foram excluídas pacientes com média de PA ≥140/90 mmHg, já que o benefício desse controle já havia sido demonstrado no estudo original. 

As participantes foram classificadas em dois grupos conforme o controle pressórico médio: um grupo com PA <130/80 mmHg e outro com PA entre 130–139/80–89 mmHg. O desfecho primário foi composto por pré-eclâmpsia com sinais graves, parto prematuro indicado antes de 35 semanas e descolamento de placenta. Desfechos secundários incluíram os componentes isolados do desfecho primário, recém-nascido pequeno para a idade gestacional, peso ao nascer, cesariana, óbito perinatal, internação e tempo em UTI neonatal. As comparações entre os grupos foram realizadas com testes estatísticos apropriados e modelos de regressão ajustados para variáveis com diferenças significativas na linha de base. 

Principais achados e discussão 

Este estudo secundário do ensaio clínico CHAP avaliou 434 gestantes com hipertensão crônica leve e diabetes diagnosticado antes da gestação ou até 20 semanas, todas com pressão arterial (PA) média inferior a 140/90 mmHg. Destas, 150 (34,6%) apresentaram PA média <130/80 mmHg. As participantes com melhor controle pressórico estavam mais frequentemente em uso de medicação anti-hipertensiva no início da gestação e tinham maior chance de diagnóstico recente de diabetes. Essa população representa majoritariamente mulheres com diabetes tipo 2 ou diabetes gestacional precoce, já que o estudo excluiu casos com longa duração da doença ou comorbidades vasculares. 

As participantes com PA média <130/80 mmHg apresentaram menores taxas do desfecho perinatal adverso composto (19,3% vs 46,5%; RR ajustado: 0,43; IC 95%: 0,30–0,61; P<0,01), com reduções específicas em pré-eclâmpsia com sinais graves (RRa: 0,35; IC 95%: 0,23–0,54) e parto prematuro indicado antes de 35 semanas (RRa: 0,44; IC 95%: 0,24–0,79). Também foi observada menor taxa de admissão em unidade neonatal intensiva (RRa: 0,74; IC 95%: 0,59–0,94) e menor incidência de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional (<P10; RRa: 0,37; IC 95%: 0,14–0,96). Não houve diferenças estatisticamente significativas nas taxas de cesariana (RRa: 1,04) ou óbito fetal/neonatal (RRa: 0,59). 

Esses resultados sugerem que alcançar uma PA média <130/80 mmHg em gestantes com hipertensão crônica leve e diabetes precoce está associado a melhores desfechos perinatais, sem aumento no risco de restrição de crescimento fetal. Embora a recomendação atual seja tratar para <140/90 mmHg, esses achados indicam que metas mais rigorosas de controle pressórico podem ser seguras e benéficas em gestações de alto risco, com potencial para reduzir complicações maternas e neonatais importantes. 

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