Como tratar disfunção sexual feminina no consultório de ginecologia?

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Faz parte do dia a dia de diversas especialidades, e principalmente da Ginecologia, ouvir queixas relacionadas à perda de libido, dispareunia  e ressecamento vaginal. A disfunção sexual (DS) acomete diversas faixas etárias, e impacta diretamente na qualidade de vida das mulheres.

Primeiro passo: identificar os fatores relacionados

O primeiro passo dessa abordagem é conhecer e tentar identificar os fatores que podem estar associados à queixa de disfunção:

Condições médicas	Diabetes, hipertensão arterial, tireoidopatias, neuropatias, dor pélvica crônica, depressão, ansiedade, hipoestrogenismo, hiperprolactinemia, hipoandrogenismo
Medicamentos	Benzodiazepínicos, antidepressivos tricíclicos, inibidores da recaptação da serotonina (ISRSs), antipsicóticos antidopaminérgicos, antiandrogênicos (ciproterona, espironolactona), betabloqueadores adrenérgicos (propanolol), anti-hipertensivos de ação central (metildopa, reserpina), bloqueadores H2 histamina (cimetidina, ranitidina), anticoncepcionais hormonais
Didáticas e relacionais	Relação conflituosa, de longa duração, rotina relacional, ausência do ritual de sedução, preliminares insuficientes, disfunção sexual da parceria
Aspectos socioculturais	Costumes, valores, tabu e mitos, autoestima rebaixada, valores negativos em relação à sexualidade
Violência Sexual	Abuso sexual, estupro
Quebra de contrato	Traições cursam com desejo sexual hipoativo (DSH) e dificuldade de entrega
Repressão sexual	Familiar, religiosa e social no processo de formação da sexualidade induz ao sentimento negativo em relação a sua sexualidade e inibe a expressão sexual
Hormonais	Hiperprolactinemia, hipotireoidismo, hipoestrogenismo e hipoandrogenismo, anticoncepcionais hormonais
Desconhecimento da anatomiagenital e da resposta sexual	Repertório sexual limitado, inibição, dificuldade de entrega
Disfunção sexual prévia	Alteração em uma fase da resposta sexual pode desencadear disfunção de outra fase. Ex.: anorgasmia primária pode levar ao DSH, disfunção de excitação ou dor durante a relação sexual

*Adaptado de: Lara LA, Lopes GP, Scalco SC, Vale FB, Rufino AC, Troncon JK, et al. Tratamento das disfunções sexuais no consultório do ginecologista. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2018. (Protocolo Febrasgo – Ginecologia, nº 11/Comissão Nacional Especializada em Sexologia).

O tratamento em si

O tratamento das DS consiste principalmente na educação e na terapia sexual, podendo ser individual e de casal, associando ou não medicações. A educação sexual se inicia com a explicação ao paciente sobre a anatomia e o funcionamento normativo da resposta sexual, resumido no modelo EOP :

E: ensinar sobre resposta sexual que inclui as três fases: desejo, excitação e orgasmo

O: Orientar sobre saúde sexual, oferecendo informações sobre a importância da sexualidade durante toda a vida, sobre ISTs e os métodos anticoncepcionais.

P: Permitir e estimular o prazer sexual, explicar que o sexo é uma função biológica importante para o bem-estar físico e emocional da pessoa, que todos têm a capacidade e o direito de sentir prazer sexual.

A terapia sexual (TS) se mostra altamente eficaz

A TS foca no componente sensorial e visa diminuir a aversão aos toques sensuais ou a atividade sexual devido à ansiedade; melhorar a comunicação sexual e a intimidade do casal, reintroduzindo a atividade sexual de forma gradual.

Tratamento Hormonal

Nos casos em que a queixa de diminuição do desejo vem associada a manifestações clínicas da menopausa, como sintomas vasomotores e síndrome urogenital, a terapia hormonal está indicada, Pode ser administrado estrogênio, tibolona, ou testosterona.

Quando a disfunção de excitação está associada ao ressecamento vaginal na peri e pós-menopausa, a terapia hormonal tópica pode resolver a queixa. Está indicada a prescrição de creme de estrogênio conjugado 0,625 mg/g; creme de estradiol 100 mcg/g, creme de estriol 1 mg e promestrieno creme vaginal 1% (10 mg/g) ou promestrieno cápsula vaginal 10 mg. Uso local, intravaginal, contínuo, à noite, durante duas a três semanas e, em seguida, duas a três vezes por semana para manutenção.

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A testosterona de uso cada vez mais corriqueiro na população feminina, de fato, melhora todas as fases da resposta sexual. A aplicação de testosterona transdérmica é efetiva no tratamento do DS em mulheres na pós-menopausa (Grau de evidência A), bem como em mulheres nos últimos anos da menacme (Grau de evidência B). E seu uso por período curto, até 3 anos, é seguro. Porém, caso não haja resposta terapêutica em até seis meses, o uso da testosterona deve ser descontinuado (Grau de evidência A).

No momento, nenhuma preparação para a terapia com testosterona foi deliberado pela FDA e Anvisa, mas pode ser manipulada nas doses de 300 μg/dia em adesivos colados na pele do abdome, ou em 1 grama de gel alcoólico ou Pentravan® aplicado na pele, duas vezes por semana.

As contraindicações de testosterona em mulheres são as mesmas para o uso de estrogênio e incluem alopecia androgênica, acne, hirsutismo, hipertrigliceridemia e transtorno hepático. Para o caso mulheres em uso de anticoncepcional hormonal com queixa de DS, pode-se trocar o método por outro não hormonal, como o DIU de cobre, progestagênio oral ou DIU com levonorgestrel.

Terapia Não Hormonal

O uso de medicamentos do sistema nervoso central como flibanserina , bupropiona , trazadona, e buspirona podem ser efetivos na resposta sexual, e são uma opção em casos de contra indicação à terapia hormonal. Tem como desvantagens seus múltiplos efeitos adversos. É preciso levar em conta que, se o relacionamento conjugal não for satisfatório, as medidas para melhorar a DS são quase sempre ineficazes.

Por ultimo, deve-se atentar aos casos  de vulvodínea e vaginismo. O tratamento deve ser multidisciplinar, envolvendo medicamentos sintomáticos, fisioterapia, psicologia e, até mesmo, em alguns casos, intervenção cirúrgica.

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Referências:

• Bachmann G. Female sexuality and sexual dysfunction: are we stuck on the learning curve? J Sex Med. 2006;3(4):639-45
• Lara LA, Scalco SC, Troncon JK, Lopes GP. A model for the management of female sexual dysfunctions. Rev Bras Ginecol Obstet. 2017;39(4):184-94.
• Lara LA, Lopes GP, Scalco SC, Vale FB, Rufino AC, Troncon JK, et al. Tratamento das disfunções sexuais no consultório do ginecologista. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2018.