Cerclagem em gestações gemelares: indicação pelo exame físico

As gestações gemelares representam um risco potencial para parto prematuro, baixo peso ao nascimento e até mesmo morte neonatal, pela sobredistensão uterina.

Nas gestações únicas, durante o exame físico conseguimos avaliar de forma bastante segura, segundo os trabalhos, o encurtamento do colo uterino e a necessidade de realizar cerclagem para tratamento da incompetência istmo cervical e prevenção de prematuridade nessa situação.

Entretanto, nas gestações gemelares e outras, não temos trabalhos com dados suficientes para tal indicação a partir exclusivamente do exame físico. A disponibilidade de exames de ultrassonografia com medida do colo uterino nem sempre é certa em alguns centros mais restritos.

Estudo sobre cerclagem

Assim sendo, um trial foi realizado para estudar a eficácia na prevenção de trabalho de parto com nascimento prematuro em gestações gemelares, usando a cerclagem indicada através do exame físico no segundo trimestre.

Nesse estudo realizado entre julho de 2015 a julho de 2019, incluíram mulheres de 18 a 50 anos de idade, com gestações gemelares de 16 a 23 semanas e 6 dias com dilatação cervical de 1 a 5 cm assintomáticas (quadro muito sugestivo de perda gestacional tardia). Excluídas as gestações monocoriônicas, com restrição de crescimento fetal, anomalias fetais sabidas, síndrome de transfusão feto-fetal, placenta prévia ou que tivessem alguma indicação de resolução da gravidez, as pacientes selecionadas foram randomizadas em 2 grupos recebendo ou não cerclagem.

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Foram selecionadas 30 pacientes, sendo 17 submetidas a cerclagem e 13 no grupo não-cerclaje. O trabalho teve que ser interrompido pela diminuição significativa de óbitos perinatais no grupo que recebeu cerclagem.

As perdas fetais por incompetência istmo cervical (I.I.C.) são diagnosticadas quando acontece a dilatação e perda fetal de forma assintomática. O tratamento está indicado a partir da segunda perda. Entretanto, para a imensa maioria das mulheres, se fosse possível fazer o diagnóstico de certeza ou suspeição já na 1ª gravidez, elas desejariam tentar algo para preservar a vida do bebê em desenvolvimento. A literatura mostra a alguns dados relevantes para pensar no diagnóstico e tratamento da I.I.C.:

• Realização de USG com medida comprimento do colo uterino no segundo trimestre.
• Realização de cerclagem cervical entre 12 a 15 semanas gestação (quando o comprimento colo uterino estiver menor que 25 mm – colos com 10 a 15 mm não existe consenso do benefício ser maior que o risco cirúrgico, talvez o uso de progesterona fosse mais eficaz).
• Uso de progesterona vaginal profilático (seu uso preventivo começou a ser questionado após quase 20 anos de uso nos trabalhos mais recentes mostrando que talvez não traga tantos resultados.

Considerações

O trabalho é bastante interessante, apesar de apresentar apenas 30 mulheres (número pequeno), sendo interrompido pelo alto número de mortes fetais no grupo que não realizou a cerclagem.

A mensagem que fica é que devemos sempre oferecer aos casais durante gestações gemelares a possibilidade de poder contar com um procedimento para evitar os partos prematuros extremos e sequelas neurológicas (para citar apenas uma) que podem tornar a sobrevida muito restrita e ruim dos fetos nascidos com prematuridade extrema.

Referência bibliográfica:

• Roman A, et al. Physical Examination—Indicated Cerclage in Twin Pregnancy: A Randomized Controlled Trial. Obstetrics. Volume 76, Number 5. doi: 10.1016/j.ajog.2020.06.047