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Ginecologia e ObstetríciaJUN 2021

Cerclagem em gestações gemelares: indicação pelo exame físico

Um trial estudou a eficácia da cerclagem na prevenção de trabalho de parto com nascimento prematuro em gestações gemelares. Saiba mais.

As gestações gemelares representam um risco potencial para parto prematuro, baixo peso ao nascimento e até mesmo morte neonatal, pela sobredistensão uterina.

Nas gestações únicas, durante o exame físico conseguimos avaliar de forma bastante segura, segundo os trabalhos, o encurtamento do colo uterino e a necessidade de realizar cerclagem para tratamento da incompetência istmo cervical e prevenção de prematuridade nessa situação.

Entretanto, nas gestações gemelares e outras, não temos trabalhos com dados suficientes para tal indicação a partir exclusivamente do exame físico. A disponibilidade de exames de ultrassonografia com medida do colo uterino nem sempre é certa em alguns centros mais restritos.

cerclagem em gestação gemelar

Estudo sobre cerclagem

Assim sendo, um trial foi realizado para estudar a eficácia na prevenção de trabalho de parto com nascimento prematuro em gestações gemelares, usando a cerclagem indicada através do exame físico no segundo trimestre.

Nesse estudo realizado entre julho de 2015 a julho de 2019, incluíram mulheres de 18 a 50 anos de idade, com gestações gemelares de 16 a 23 semanas e 6 dias com dilatação cervical de 1 a 5 cm assintomáticas (quadro muito sugestivo de perda gestacional tardia). Excluídas as gestações monocoriônicas, com restrição de crescimento fetal, anomalias fetais sabidas, síndrome de transfusão feto-fetal, placenta prévia ou que tivessem alguma indicação de resolução da gravidez, as pacientes selecionadas foram randomizadas em 2 grupos recebendo ou não cerclagem.

Leia também: Gestações gemelares resultantes de doação de folículos têm maior risco de morbidade?

Foram selecionadas 30 pacientes, sendo 17 submetidas a cerclagem e 13 no grupo não-cerclaje. O trabalho teve que ser interrompido pela diminuição significativa de óbitos perinatais no grupo que recebeu cerclagem.

As perdas fetais por incompetência istmo cervical (I.I.C.) são diagnosticadas quando acontece a dilatação e perda fetal de forma assintomática. O tratamento está indicado a partir da segunda perda. Entretanto, para a imensa maioria das mulheres, se fosse possível fazer o diagnóstico de certeza ou suspeição já na 1ª gravidez, elas desejariam tentar algo para preservar a vida do bebê em desenvolvimento. A literatura mostra a alguns dados relevantes para pensar no diagnóstico e tratamento da I.I.C.:

  • Realização de USG com medida comprimento do colo uterino no segundo trimestre.
  • Realização de cerclagem cervical entre 12 a 15 semanas gestação (quando o comprimento colo uterino estiver menor que 25 mm – colos com 10 a 15 mm não existe consenso do benefício ser maior que o risco cirúrgico, talvez o uso de progesterona fosse mais eficaz).
  • Uso de progesterona vaginal profilático (seu uso preventivo começou a ser questionado após quase 20 anos de uso nos trabalhos mais recentes mostrando que talvez não traga tantos resultados.

Considerações

O trabalho é bastante interessante, apesar de apresentar apenas 30 mulheres (número pequeno), sendo interrompido pelo alto número de mortes fetais no grupo que não realizou a cerclagem.

A mensagem que fica é que devemos sempre oferecer aos casais durante gestações gemelares a possibilidade de poder contar com um procedimento para evitar os partos prematuros extremos e sequelas neurológicas (para citar apenas uma) que podem tornar a sobrevida muito restrita e ruim dos fetos nascidos com prematuridade extrema.

Referência bibliográfica:

  • Roman A, et al. Physical Examination—Indicated Cerclage in Twin Pregnancy: A Randomized Controlled Trial. Obstetrics. Volume 76, Number 5. doi: 10.1016/j.ajog.2020.06.047

 

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