Cerclagem cervical transvaginal: técnica Wurm modificado vs técnica de McDonald

Um estudo desenvolvido em Londres e publicado recentemente na revista Ultrasound in Obstetrics and Gynecology teve como objetivo comparar os desfechos gestacionais em mulheres com alto risco de parto prematuro submetidas à cerclagem cervical transvaginal pela técnica modificada de Wurm (duas suturas monofilamentares) em relação à técnica de McDonald (única sutura trançada). 

Em 2020, aproximadamente 13,4 milhões de bebês nasceram prematuros no mundo (9,9% de todos os nascimentos), sem variações na taxa na última década. Em países de alta renda, a cerclagem cervical reduz a taxa de parto prematuro em mulheres com histórico de abortos tardios ou partos prematuros espontâneos, embora estudos randomizados não tenham demonstrado impacto na mortalidade perinatal e morbidade grave. As técnicas de cerclagem transvaginal incluem McDonald, Shirodkar e Wurm, esta última menos conhecida e caracterizada pela colocação de duas suturas perpendiculares. Não há consenso sobre o melhor método cirúrgico, tipo de material de sutura ou número de suturas a serem utilizadas, embora estudos observacionais sugiram que cerclagens mais altas estejam associadas a menor risco de parto prematuro. Em casos de falha da cerclagem transvaginal, a cerclagem transabdominal pode ser mais eficaz.  

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Metodologia 

Este foi um estudo observacional prospectivo de centro único de todas as mulheres com gravidez única submetidas a cerclagem cervical transvaginal indicada por história ou ultrassom no University College London Hospital, Londres, Reino Unido, entre março de 2017 e dezembro de 2019. Todas as mulheres foram submetidas à cerclagem antes da 24ª semana de gestação. 

Foram avaliadas duas técnicas de cerclagem, sendo a escolha do método determinada pelo médico assistente. Na técnica modificada de Wurm, utilizando material monofilamentar, são colocadas duas suturas circunferenciais, cada uma com duas inserções (totalizando quatro inserções). Os desfechos foram comparados com os de mulheres submetidas à técnica de McDonald, que utiliza uma única sutura trançada e um método de inserção em formato de diamante, também com quatro inserções no total. O desfecho primário foi a taxa de parto prematuro antes de 32 semanas de gestação, com análises secundárias conforme a indicação da cerclagem (por história clínica ou ultrassonografia), taxa de parto prematuro em diferentes idades gestacionais (<37, <34, <28 e <24 semanas) e comprimento cervical (CC) ≤25 mm e ≤15 mm avaliado por ultrassonografia. Os desfechos secundários incluíram eventos adversos maternos e neonatais, além de características pré e pós-operatórias.  

Principais achados 

No total, 147 pacientes foram incluídas na análise final: 55 (37%) receberam cerclagem modificada de Wurm e 92 (63%) receberam cerclagem de McDonald. Exceto pela etnia, as características demográficas foram semelhantes entre os grupos. Entre as pacientes, 22 (40%) no grupo Wurm tiveram indicação da cerclagem por história clínica, em comparação com 50 (54%) no grupo McDonald; as demais cerclagens foram indicadas por ultrassonografia. Entre as mulheres com CC curto (≤25 mm), a taxa de parto prematuro <32 semanas foi significativamente menor no grupo Wurm do que no grupo McDonald (3 (9%) vs. 14 (29%); razão de chances ajustada (aOR) 0,25 (IC 95%, 0,06–0,95); P = 0,042). No entanto, o estudo não teve poder estatístico suficiente para fornecer conclusões definitivas. Na população geral, não houve diferença significativa na taxa de parto prematuro <32 semanas entre as técnicas (7 (13%) vs. 22 (24%); aOR, 0,51 (IC 95%, 0,20–1,33); P = 0,169). Também não houve diferença na incidência de complicações cirúrgicas entre os dois métodos. As taxas de perda gestacional e morbimortalidade neonatal composta foram semelhantes entre os grupos (2 (4%) vs. 7 (8%); razão de chances (OR), 0,47 (IC 95%, 0,09–2,33); P = 0,485; e 5 (9%) vs. 11 (13%); OR, 0,68 (IC 95%, 0,22–2,09); P = 0,593, respectivamente). 

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Conclusão 

Em mulheres de alto risco com CC curto detectado por ultrassonografia, a cerclagem cervical modificada de Wurm foi associada a uma menor taxa de parto prematuro <32 semanas em comparação com a técnica de McDonald. Pesquisas adicionais em coortes maiores são necessárias para confirmar essa descoberta e avaliar se essa técnica reduz a taxa de parto prematuro após cerclagem eletiva sem encurtamento do CC. 

Figuras retiradas do texto: 

 

 

 

 

 

 

Legenda: Técnica de cerclagem cervical transvaginal Wurm modificada com dois pontos de monofilamento, cada um posicionado com dois pontos de inserção: (a) ilustração frontal (esquerda) e lateral (direita); (b) foto pós-operatória in vivo; e (c) imagem de ultrassom transvaginal pós-cirúrgico em vista longitudinal. 

Legenda: Técnica de cerclagem cervical transvaginal de McDonald com sutura trançada única colocada com quatro pontos de inserção: (a) ilustração frontal e (b) imagem de ultrassom transvaginal pós-cirúrgico em vista longitudinal.