Caso Clínico: Vaginose Bacteriana de repetição

Paciente, sexo feminino, 32 anos, apresenta queixa de corrimento amarelado com odor ruim há quase um ano. Faz uso de diversas pomadas ginecológicas com melhora do quadro, porém os sintomas retornam 1 semana após terminar a medicação. No momento, se encontra no 5º episódio. Nega prurido, ardor, dispareunia ou outras queixas.  

Menarca aos 10 anos. Sexarca aos 15 anos. Nuligesta. História de clamídia tratada há 2 anos. Parcerias sexuais do último ano: 10. Nega uso regular de preservativos. Realiza tabela e coito interrompido. Sem parceria fixa no momento. Ciclos menstruais regulares. Última menstruação há 10 dias. 

Nega comorbidades, cirurgias, uso de medicamentos, alergias ou tabagismo.  

Exame físico: 

Sinais vitais sem alterações. Bom estado geral. Cavidade oral sem lesões. 

Exame ginecológico: 

• Vulva: sem lesões evidentes.  

• Exame especular: mucosa vaginal trófica, conteúdo branco bolhoso. Colo uterino de aspecto normal, muco endocervical claro.  

• Toque vaginal bimanual sem alterações.  

Exames complementares: 

• pH vaginal: 5.0; 

• Teste das aminas com KOH 10%: positivo. 

• Microscopia a fresco do conteúdo vaginal: predomínio de células superficiais, observo mais de 20% de células alvo (clue cells), predomínio de cocos aderidos às células (grau lactobacilar III), pequena quantidade de polimorfonucleares, não observados outros microorganismos. (ENVIO IMAGEM EM ANEXO) 

• Colpocitologia oncótica e PCR HPV de alto risco, Chlamydia e Neisseria: negativos. 

• Teste rápido para HIV, hepatites e sífilis negativos. 

Qual diagnóstico e conduta? 

• Vaginose bacteriana de repetição. 

A vaginose bacteriana (VB) é a causa mais prevalente de corrimento vaginal. Cerca de 70% dos casos vão cursar com recorrência em 9 meses. Está associada a complicações infecciosas em cirurgias ginecológicas, complicações obstétricas e aumenta o risco de doença inflamatória pélvica (DIP).  

Há um predomínio de Gardnerella vaginalis que vai produzir ácidos orgânicos estimulando ainda mais a proliferação de outros anaeróbios. Elas produzem aminas que volatizam e geram o odor de “peixe podre”.  

Não é considerada uma IST, porém é mais frequente em pessoas com múltiplas parcerias, novo/a parceiro/a, que não usam preservativos, tabagistas, que fazem uso de duchas vaginais e portadoras de DIU cobre.  

Os critérios de Amsel são muito utilizados na prática clínica para o diagnóstico e estão descritos a seguir:  

1 – Conteúdo vaginal branco/acinzentado homogêneo bolhoso; 

2 – pH vaginal > 4.5; 

3 – Microscopia a fresco: clue cells ou células alvo (células escamosas impregnadas pela flora cocobacilar); 

4 – Teste das aminas positivo (1 gota de KOH 10% sobre uma lâmina com conteúdo vaginal exacerbando o odor de “peixe podre”). 

Faz-se o diagnóstico de vaginose bacteriana se presentes pelo menos 3 dos 4 critérios. No presente caso, os 4 critérios foram preenchidos. Estes critérios têm baixa sensibilidade, logo pode ter muito falso negativo. Assim, o padrão ouro é o escore de Nugent realizado na bacterioscopia pelo GRAM que não foi necessário no caso acima. 

A vaginose bacteriana recorrente é definida como a ocorrência de 3 ou mais episódios/ano. O tratamento das recorrências pode ser feito das seguintes formas segundo protocolos atuais: 

• Metronidazol 250mg 2 comprimidos VO 2xdia 10-14dias OU 

• Metronidazol gel vaginal 100mg/g 10 noites à óvulos de ácido bórico 600mg via vaginal 21dias à metronidazol gel 2xsemana 4-6 meses  

• Opção pelo CDC, 2021: Metronidazol 2g VO mensal + Fluconazol 150mg  

Os óvulos de ácido bórico devem ser manipulados e têm efeito antibiótico fraco e seu principal papel seria quebrar biofilme. A formação de biofilme polimicrobiano (60-90% composto de Gardnerella) pode ocorrer na VB e dificultar a penetração antibiótica.  

A resistência antibiótica pode ocorrer em casos de predomínio de Atopobium. Neste caso, a clindamicina seria a melhor alternativa. 

No caso mencionado foi prescrito Metronidazol gel vaginal 10 noites à óvulos de ácido bórico 600mg via vaginal 21dias à metronidazol gel 2xsemana 4-6 meses. Foi reforçado a necessidade do uso regular de preservativos.  

A paciente evoluiu bem, com melhora do quadro recorrente.