Caso Clínico - Preventivo alterado e colposcopia normal

Paciente, sexo feminino, 39 anos, comparece para realizar colposcopia devido a preventivo alterado. Refere escapes frequentes desde que colocou um DIU não hormonal há 2 anos. Sem outras queixas ginecológicas. A paciente refere também dispareunia e ardor na região genital.  

Menarca aos 11 anos. Sexarca aos 16 anos. G2 PN2. DUM há 10 dias. História de preventivos alterados entre 20-25 anos (lesão intraepitelial escamosa de baixo grau).  

Nega comorbidades, cirurgias, alergias, uso de medicamentos, tabagismo e etilismo.  

Exames complementares: 

• Colpocitologia oncótica: células escamosas atípicas de significado indeterminado, não podendo se afastar lesão de alto grau (ASC-H); 

• PCR HPV de alto risco: detectado tipos não 16/18. 

• Laboratório para HIV, hepatites e sífilis negativos. 

• Hemograma, glicemia, lipidograma, hepatograma sem alterações. 

Colposcopia: 

Vulva: ausência de alterações sugestivas de neoplasia intraepitelial ou outras alterações relacionadas ao HPV no presente exame. 

Vagina: ausência de alterações sugestivas de neoplasia intraepitelial ou outras alterações relacionadas ao HPV no presente exame. Teste de Schiller negativo. 

Colo: colposcopia adequada, zona de transformação (ZT) tipo 1. ZT extensa. Junção escamo-colunar (JEC) totalmente visualizada em ectocérvice. Ectopia de epitélio glandular. Epitélio metaplásico com cistos de Naboth. Ausência de alterações sugestivas de neoplasia intraepitelial ou outras alterações relacionadas ao HPV no presente exame. Teste de Schiller negativo com áreas claras em metaplasia. 

Qual a melhor conduta para o caso acima? 

• Repetir citologia e colposcopia em 6 meses. 

Segundo as diretrizes brasileiras, a frequência de lesão de alto grau histológica entre pessoas com preventivo ASC-H gira em torno de 12,2% e 68% e de câncer em torno de 1,3%. 

Assim, todas as mulheres com ASC-H devem ser encaminhadas para colposcopia. Durante a colposcopia, é fundamental avaliar a junção escamocolunar (JEC). Se ela for visível e tiverem achados anormais maiores, deve-se fazer a biópsia. Se a JEC não for visível, além da biópsia, deve-se fazer a avaliação do canal endocervical. No caso de ausência de achados anormais, recomenda-se repetir citologia e colposcopia em 6 meses, dado que em algumas situações o resultado representa um falso positivo. 

Se a JEC não for visível e a colposcopia for normal, deve-se avaliar o canal endocervical. Se o resultado mantiver ASC-H ou pior (e excluída lesão vaginal), indica-se a excisão tipo 3 para diagnóstico. Se a citologia do canal for negativa, deve-se repetir citologia e colposcopia em 6 meses. 

A citologia ASC-H exige investigação rigorosa, especialmente quando a JEC não é não visível. No caso mencionado, a conduta conservadora de seguimento foi possível pois a área em risco (ao redor da JEC) foi totalmente visualizada e não se observou nenhum achado colposcópico anormal. A orientação de seguimento e adesão da paciente é fundamental para que a conduta conservadora seja viável e segura.