Caso clínico: paciente grávida apresenta visão turva

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Paciente H.V.F, 16 anos, G1P0, IG 37+1, pré-natal em unidade básica de saúde (risco habitual), procurou emergência com queixa de turvação visual de início há cerca de 1h. Negou cefaleia, escotomas, epigastralgia ou perdas transvaginais. Referiu boa movimentação fetal.

Ao exame:

• PA 170/110 mmHg; FC 92 bpm FR 20 irpm;
• Bom estado geral, corada, hidratada, eupneica, afebril;
• Fundo uterino 35 cm. Dinâmica uterina ausente. Tônus uterino normal. BCF 144, ritmado;
• Toque evitado;
• MMII: edema ++/4.

Internada para controle pressórico. Solicitados exames laboratoriais. Feito 5 mg de hidralazina venosa e iniciado sulfato de magnésio (4 g ataque + dose de manutenção 2 g/h). Após 30 minutos, a paciente apresentava PA 140/90, FC 88, FR 20 irpm. Melhora parcial da turvação visual. Sem outras queixas.

Exames laboratoriais:

• hemoglobina 11,5
• hematócrito 35%
• plaquetas 150.000
• ureia 40
• creatinina 1,1
• TGO 40
• TGP 42
• LDH 300
• EAS com proteinúria 1+
• Colhendo urina de 24h.

Após quatro horas, a paciente evoluiu com sonolência, hipotensão, bradipneia e bradicardia. Diurese desde a admissão 50 ml.

Qual a principal hipótese diagnóstica? Quais achados ao exame físico reforçariam essa hipótese? Qual a conduta?

O diagnóstico encontrado foi de intoxicação por sulfato de magnésio. O sulfato de magnésio administrado por via parenteral é excretado quase que totalmente por via renal. A intoxicação por MgSO4 é incomum em pacientes com função renal normal e a gravidade dos efeitos é diretamente proporcional ao aumento dos níveis séricos de magnésio:

• Perda de reflexos profundos – 7-10 mEq/L ou 8-12 mg/dl
• Parada respiratória – 10-12 mEq/L ou 12-16 mg/dl
• Alteração de condução cardíaca – >15 mEq/L ou > 18 mg/dl
• Parada cardíaca – > 25 mEq/L ou > 30 mg/dl

O nível terapêutico é em torno de 4,8-8,4 mg/dl. A dosagem sérica de magnésio não é recomendada de rotina, mas deve ser realizada em pacientes que apresentarem sinais sugestivos de intoxicação (frequência respiratória < 12 irpm, redução ou abolição de reflexos profundos) ou se creatinina > 1,0 mg/dl.

Importante frisar que a dose de ataque de 4 g de MgSO4 não necessita de ajuste em pacientes com insuficiência renal, visto que o objetivo desta dose é atingir nível terapêutico. A dose de manutenção, no entanto, deve ser reduzida, podendo ser ajustada de acordo com o nível sérico de magnésio.

A suspensão do sulfato de magnésio e administração de gluconato de cálcio 1g endovenoso geralmente é capaz de reverter a depressão respiratória leve ou moderada decorrente da intoxicação. Em casos mais graves, podem ser necessários intubação orotraqueal e ventilação mecânica.

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