Caso Clínico: Lesão intraepitelial escamosa de alto grau

Paciente, sexo feminino, 50 anos, assintomática, comparece à consulta com especialista para decidir qual a melhor conduta para o seu caso. Relata que realizou um preventivo há 1 ano com laudo sugestivo de lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL). Durante a investigação foi confirmada a lesão cervical e a mesma foi submetida à uma excisão da zona de transformação do colo uterino tipo 3 em maio/2025 com resultado de neoplasia intraepitelial cervical grau 3 (NIC 3), margens livres. Durante o seguimento, a paciente apresentou novo preventivo com resultado de HSIL e PCR para HPV 16+. Nova colposcopia com achados maiores e biópsia identificando NIC 2. Submetida à nova excisão da zona de transformação do colo uterino tipo 3 em janeiro/2026 com resultado de neoplasia intraepitelial cervical grau 3 (NIC 3), margem endocervical comprometida. 

Menarca aos 10 anos. Sexarca aos 21 anos. G1 PN1. Ciclos regulares. Uso de preservativos. Parceiro fixo há 15 anos. Realiza atividade física regular. Nega outras comorbidades, uso de medicamentos, alergias ou tabagismo. Não vacinada para HPV. 

Exame físico: 

Sinais vitais sem alterações. Bom estado geral.  

Exame ginecológico: 

• Vulva: sem lesões evidentes.  

• Exame especular: mucosa vaginal trófica, conteúdo fisiológico. Colo uterino em bom aspecto cicatricial.  

• Toque vaginal bimanual sem alterações.  

Exames complementares: 

• Exames laboratoriais sem alterações significativas. 

• Investigação de outras infecções sexualmente transmissíveis negativa. 

Qual a melhor conduta para o caso acima? 

• Seguimento com PCR HPV de alto risco + colpocitologia em 6 meses. Colposcopia em caso de exames alterados. Encaminhar para proctologista para investigação de canal anal. 

Segundo as recomendações da American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) baseadas em risco (guideline 2019), o seguimento após tratamento excisional de HSIL/NIC 2-3 com margens comprometidas é preferencialmente realizado com teste de HPV ou co-teste (HPV + colpocitologia) em 6 meses após o tratamento. Se o teste de HPV for positivo ou citologia anormal, a paciente deve ser encaminhada para colposcopia. Se o teste HPV for negativo (ou co-teste negativo), deve-se manter a vigilância. O seguimento após tratamento de HSIL deve ser feito com teste de HPV ou co-teste a cada 3 anos por pelo menos 25 anos, independentemente da idade da paciente. 

As margens comprometidas aumentam o risco de persistência/recorrência, mas não indicam obrigatoriamente nova excisão imediata. A re-excisão pode ser considerada em situações específicas, como a impossibilidade de seguimento adequado, suspeita de doença residual significativa e discordância histológica importante. 

Segundo a Sociedade Internacional de Neoplasia Anal, em seu último guideline publicado em 2023, mulheres com mais de 45 anos, infecção persistente por HPV 16 e/ou história de HSIL cervical, encontram-se em risco para neoplasia anal maior que a população geral (Categoria de risco B – incidência até 10 vezes maior) e podem ser aconselhadas a realizar investigação do canal anal.  

A paciente foi orientada a manter o seguimento, com agendamento de retorno em 6 meses para realização de coteste. Além disso, foi encaminhada para investigação proctológica por ter mais de 45 anos, HSIL cervical e HPV 16+.