Caso Clínico - Câncer de Colo de Útero

Paciente do sexo feminino, 31 anos, assintomática, comparece à consulta ginecológica de rotina. A última avaliação ginecológica havia sido realizada em 2023, quando exames evidenciaram teste positivo para HPV 16, porém a paciente não foi encaminhada para investigação complementar na ocasião. 

Antecedentes pessoais: hipertireoidismo de difícil controle em uso de metimazol (Tapazol). Nega outras comorbidades, uso de outros medicamentos, alergias ou tabagismo. Realiza atividade física regular. Não vacinada para HPV. 

Antecedentes ginecológicos e obstétricos: menarca aos 9 anos, sexarca aos 18 anos, nuligesta, ciclos menstruais regulares. Uso de DIU de cobre + prata há 1 ano. Parceiro fixo. Deseja gestar. 

Woman holding uterus and ovaries model. ovarian and cervical cancer and cervix

Exame ginecológico: 

• Vulva: sem lesões evidentes.  

• Exame especular: mucosa vaginal trófica, conteúdo fisiológico. Colo uterino em bom aspecto, orifício externo circular, muco endocervical claro.  

• Toque vaginal bimanual sem alterações.  

Foi realizado rastreamento para câncer de colo uterino nesta consulta e solicitados exames laboratoriais de rotina. 

Exames complementares: 

• Colpocitologia atual: negativa. PCR HPV 16+. 

• Exames laboratoriais sem alterações significativas. 

• Investigação de outras infecções sexualmente transmissíveis negativa. 

• Ultrassonografia transvaginal: útero de dimensões normais medindo 60x55x43cm, endométrio homogêneo medindo 5 mm. DIU tópico. Colo uterino sem alterações. Ovários de aspecto micropolicísticos. 

Paciente foi encaminhada para colposcopia pela presença do HPV 16. 

Colposcopia: adequada, junção escamocolunar parcialmente visível, zona de transformação tipo 3. Epitélio acetobranco tênue em quadrantes inferiores. Teste de Schiller positivo.   

• Biópsia de colo uterino: adenocarcinoma in situ e invasor bem diferenciado do colo uterino, tipo HPV associado + NIC 1(neoplasia intraepitelial cervical grau 1). 

Após o resultado da biópsia, foram solicitados outros exames para complementar a propedêutica. 

Exames adicionais: 

• Histeroscopia: endométrio sem anormalidades.  

• Ressonância nuclear magnética da pelve: Lesão endocervical medindo 1,1x 1,2 cm com 0,6 cm profundidade = estadiamento IB1 (FIGO 2018).  

Qual a melhor conduta para o caso acima? 

Decidido por traquelectomia com avaliação de linfonodo sentinela devido ao desejo reprodutivo. 

Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), o câncer do colo do útero é o terceiro tumor mais frequente entre mulheres brasileiras (excluindo câncer de pele não melanoma), com estimativa de aproximadamente 17.010 casos novos por ano, correspondendo a uma taxa ajustada de incidência em torno de 13-15 por 100.000 mulheres. 

O principal tipo histológico é o carcinoma escamoso. O adenocarcinoma do colo uterino é um tumor que se origina tipicamente no epitélio glandular endocervical, representando 20% a 25% de todos os cânceres cervicais. Diferentemente do carcinoma de células escamosas, cuja incidência tem diminuído com os programas de rastreamento, a proporção relativa e a incidência absoluta do adenocarcinoma têm aumentado nas últimas décadas, especialmente em mulheres jovens. 

A classificação atual da Organização Mundial da Saúde divide os adenocarcinomas endocervicais em dois grandes grupos: HPV-associados e HPV independentes. O HPV associado representa cerca de 75-85% dos casos e estão relacionados principalmente aos HPV-16, -18 e -45. O adenocarcinoma HPV-independentes apresentam pior prognóstico com comportamento mais agressivo. 

Os fatores de risco para o câncer de colo uterino incluem múltiplos parceiros sexuais, início precoce da atividade sexual, multiparidade, uso prolongado de anticoncepcionais orais, tabagismo e imunossupressão. A infecção por HPV de alto risco persistente é um fator fundamental para sua ocorrência.   

O teste de HPV apresenta superioridade clara sobre a citologia convencional (Papanicolaou) no rastreamento do câncer do colo uterino. A sensibilidade da citologia para detecção de pré-câncer é de apenas 50% a 70%, enquanto o teste de HPV alcança mais de 90%. Além disso, o rastreamento por teste de HPV apresenta detecção mais precoce de câncer cervical.  

O estádio IB1 do caso mencionado corresponde a carcinoma invasivo confinado ao colo uterino com profundidade de invasão estromal ≥5 mm e dimensão máxima ≤2 cm. Neste cenário, o tratamento preservador de fertilidade recomendado é: conização com margens negativas (espécime não fragmentado, com pelo menos 1 mm de margem negativa) + mapeamento de linfonodo sentinela ou linfadenectomia pélvica. 

A vacinação contra o HPV representa uma das estratégias mais eficazes de prevenção primária do câncer do colo do útero, 

As vacinas contra HPV demonstram eficácia superior a 96% na prevenção de lesões pré-cancerosas cervicais (causadas pelos tipos de HPV incluídos na vacina, quando administradas a mulheres sem exposição prévia aos tipos vacinais).  

Os grupos prioritários para vacinação contra HPV no Sistema Único de Saúde (SUS) incluem a população de rotina (crianças a partir de 9 anos e adolescentes) e populações especiais com maior risco de doença relacionada ao HPV – imunodeprimidos (HIV, transplantados, oncológicos), vítimas de violência sexual, usuários de PrEP e portadores de papilomatose respiratória recorrente (acima de 2 anos). O Brasil utiliza a vacina quadrivalente (HPV4), que protege contra os tipos 6, 11, 16 e 18. A vacina HPV nonavalente protege contra 5 tipos adicionais (31, 33, 45, 52, 58) e está disponível na rede privada para pessoas de 9 a 45 anos. 

O rastreamento baseado em teste de HPV, o seguimento adequado de resultados positivos e a vacinação são pilares essenciais para reduzir a incidência e mortalidade por câncer cervical — especialmente do adenocarcinoma, cuja detecção pela citologia convencional é limitada.