Aos obstetras: o que sabem sobre alterações oculares durante a gestação e o trabalho de parto? 

A gravidez é um momento único que envolve alterações no status hormonal, circulação sanguínea e metabolismo. Alterações oculares diversas podem ocorrer durante a gestação mas a maioria é transitória e raramente causa problemas.

Estudo

Um artigo publicado pela The Obstetrician & Gynaecologist teve como objetivo alertar os obstetras para um melhor entendimento das queixas oculares, capacitando para diferenciar entre alterações fisiológicas inócuas, exacerbações de doenças oculares pré-existentes e novas desordens sistêmicas com manifestações visuais.

Em relação às desordens oftálmicas fisiológicas durante a gravidez, devemos destacar: 

• Melasma: hiperpigmentação da pele facial que ocorre na segunda metade da gestação em 75% das mulheres e que vai melhorando com o tempo. Em geral 12 meses pós parto regrediu em 90% das mulheres; 
• Ptose: pode ser secundária as alterações hormonais ou retenção de líquido na aponeurose do músculo levantador. Geralmente é leve e unilateral. Se não tiver outras associações ou anomalias pupilares não necessita de tratamento e resolve após nascimento. Pensar em síndrome de Horner quando tiver miose, devendo ser investigada nesse caso. A associação com diplopia também deve ser referenciada;
• Alterações refracionais e corneanas: a espessura da córnea pode aumentar 30% por retenção de fluido. 14% das gestantes tem um aumento da miopia e podem relatar piora da visão pra longe. Deve se evitar a prescrição de óculos nessa fase a não ser que seja urgente. Pacientes em uso de lentes de contato (principalmente rígidas) podem ter a síndrome da lente apertada, com dificuldade de retirá-las por aumento da espessura corneana; 
• A pressão intraocular pode cair um pouco, 2 a 3mmHg. Isso pode estar associado a alterações da progesterona que levam a redução da pressão venosa episcleral.

Em relação as desordens patológicas, temos:

• Progressão da retinopatia diabética. As pacientes com diabetes devem fazer screening para retinopatia pré-natal e, se normal, deve ser repetido com 28 semanas de gestação. Em caso de screening anormal, deve ser feito novamente entre 16 e 20 semanas. Para aquelas com retinopatia não proliferativa grave e proliferativa, o exame mais frequente é recomendado. A retinopatia não é contraindicação de parto vaginal;
• A hipertensão relacionada a gestação ocorre em 11% dos partos. A pressão diastólica se relaciona mais com a presença de alterações na fundoscopia do que a sistólica. A maioria dos casos é leve e pode exibir atenuação arteriolar retiniana ou hemorragia retiniana superficial e manchas algodonosas. Quando na retina central a gestante pode se queixar de uma faixa borrada no campo visual. Na pré-eclampsia grave ou eclampia pode ocorrer edema macular cistoide, descolamento retiniano seroso e edema de disco e essa paciente deve ser imediatamente referenciada;  
• Coriorretinopatia serosa central é caracterizada por descolamento seroso localizado da retina neurossensorial secundário a vazamento da coriocapilar. Ocorre em 0.008% das mulheres. Um dos sintomas pode ser a micropsia (imagens parecem menores), metamorfopsia (distorção) ou visão borrada. É mais comum no terceiro trimestre. Deve ser acompanhada por oftalmologista, mas geralmente não necessita de tratamento e resolve no final da gestação ou poucas semanas a meses após o parto;  
• Desordens neuroftalmológicas: pode ocorrer aumento fisiológico da pituitária que geralmente é assintomático, adenomas pré-existentes podem aumentar e a proximidade com o quiasma óptico pode gerar comprometimento de campo uni ou bilateral. A paciente deve ser submetida a avaliação do nervo óptico e campo visual, além de exames de neuroimagem. Deve se excluir migrânea nas alterações de campo. A apoplexia pituitária é rara e pode levar a isquemia e trombose com cefaleia e distúrbio visual. É uma emergência médica; 
• Hipertensão intracraniana idiopática tem grande associação com obesidade. É caracterizada por aumento da pressão intracraniana, podendo ter cefaleia, náusea, vômito, alterações transitórias da visão. A neuroimagem é obrigatória para excluir trombose do seio venoso; 
• Síndrome da encefalopatia reversível posterior que tem como sintomas cefaleia, perda visual, perda de consciência e convulsões. O diagnóstico é através de edema na substância branca subcortical na RM;  
• Trombose do seio venoso, que tem aumento do risco com aumento da idade materna, hiperêmese gravídica e pré-eclampsia. O quadro é de cefaleia, paresia, convulsões, visão borrada e papiledema na fundoscopia;  
• Cegueira cortical e neuropatia óptica isquêmica podem complicar casos graves de eclâmpsia. A neuropatia óptica nutricional também é reportada em casos se hiperêmese gravídica. 

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Em relação às desordens oftalmológicas durante o trabalho de parto, a hemorragia subconjuntival é a principal desordem oftalmológica benigna. A maculopatia de valsalva é rara e caracterizada por hemorragias retinianas superficiais associada a aumento da pressão intraabdominal e intratorácica durante o trabalho de parto. A história é de borramento visual súbito geralmente central. O prognóstico é variável. Na maioria dos casos a hemorragia é leve e espontânea e resolve em poucos meses. Retinopatia de Purtscher é caracterizada por hemorragias retinianas, edema e manchas algodonosas geralmente ao redor do disco.  A causa é desconhecida, mas pode ter relação com oclusões microembólicas das arteríolas pré–capilares. Estudos prévios investigaram o risco de descolamento de retina regmatogênico durante o trabalho de parto e não houve correlação.