ACOG 2019: saiba como manejar o crescimento intrauterino restrito

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O crescimento intrauterino restrito (CIUR) é uma complicação frequente da gestação que está associada a uma variedade de desfechos adversos. É um assunto ainda um pouco controverso, visto que falta consenso na definição, critérios diagnósticos e idade gestacional para programação da interrupção da gestação. Além disso, por vezes há dificuldade de se diferenciar o CIUR do feto constitucionalmente pequeno para a idade gestacional.

O ACOG publicou um guideline para auxiliar o manejo desta condição. Confira as principais considerações:

1. Definição e etiologia do crescimento intrauterino restrito

CIUR foi definido como feto com peso estimado abaixo do percentil 10 para a idade gestacional; o termo pequeno para a idade gestacional (PIG) é usado para descrever recém natos com peso abaixo do p10 para a idade gestacional.

O CIUR pode ocorrer por condições maternas, fetais ou placentárias, que frequentemente resultam em má-perfusão placentária e redução do aporte nutricional para o feto. Dentre as causas maternas, destacam-se as doenças crônicas associadas à vasculopatia, como as doenças hipertensivas, diabetes pré-gestacional, doenças autoimunes, síndrome do anticorpo antifosfolipídio.

As trombofilias hereditárias, por outro lado, incluindo mutação do fator V de Leiden, mutação da protrombina e mutação do gene da MTHFR, não estão associadas à restrição de crescimento. A desnutrição materna, uso de tabaco e outras substâncias como álcool, cocaína, narcóticos e exposição a teratógenos como fármacos antineoplásicos, anticonvulsivantes e anticoagulantes também estão associados a um risco aumentado de recém-nascidos PIG.

Em relação às causas fetais, gestação multifetal, infecções intrauterinas (malária, CMV, sífilis, rubéola, toxoplasmose, varicela), anomalias cromossômicas (pelo menos metade dos fetos com trissomia dos cromossomos 13 ou 18) e fetos com malformações estruturais maiores, mesmo que com cariótipo normal (cardiopatia congênita, gastrosquise), também têm risco aumentado de CIUR.

Em relação às causas placentárias, a insuficiência placentária é a causa mais comum. A associação entre CIUR e outras condições como descolamento, infarto placentário, hemangioma, corioangioma, assim como anormalidades funiculares como inserção velamentosa ou marginal, foi sugerida. Por outro lado, placenta prévia ou acreta não foram associadas a restrição de crescimento. A associação entre artéria umbilical única e CIUR foi demonstrada em alguns estudos, mas não em outros.

2. Morbimortalidade perinatal e efeitos na vida adulta

O CIUR aumenta o risco de morte fetal intraútero, além de aumentar a morbidade e mortalidade neonatais. O risco de natimorto aumenta conforme o peso fetal estimado diminui. Com o PFE abaixo do percentil 10, o risco quase dobra em relação a fetos com crescimento normal. Abaixo do percentil 5, esse risco quase triplica. Os fetos com CIUR e Doppler de artéria umbilical alterado (fluxo diastólico final ausente ou diástole reversa) são os que se encontram sob maior risco.

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Os bebês PIG tem uma predisposição maior a complicações como hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, hipotermia, hemorragia intraventricular, enterocolite necrotizante, quadros convulsivos, sepse neonatal, complicações respiratórias e morte neonatal.

Além disso, estudos epidemiológicos evidenciaram que os fetos com CIUR têm predisposição a atraso cognitivo na infância e doenças como obesidade, diabetes tipo 2 e doenças cardiovasculares na idade adulta.

3. Rastreio na gestação

O rastreio pode ser feito considerando história clínica e exame físico. A medida do fundo uterino, em centímetros, entre 24 e 38 semanas de gestação, tem sensibilidade entre 65-85% e especificidade de cerca de 96% para detecção de CIUR. No entanto, condições maternas como obesidade e miomatose uterina podem limitar a acurácia do método. Nesses casos, a ultrassonografia pode ser o melhor método.

4. Avaliação e diagnóstico ultrassonográfico

O peso fetal estimado (PFE) é calculado com base em parâmetros biométricos (em geral diâmetro biparietal, circunferência cefálica, circunferência abdominal e comprimento do fêmur). Essa estimativa pode diferir do peso de nascimento em até 20% em cerca de 95% dos casos. Nos 5% restantes, a variação de peso pode ultrapassar esses 20%. Nos casos de PFE < percentil 10 para idade gestacional, devem ser avaliados volume de líquido amniótico e Dopplerfluxometria da artéria umbilical. O estudo morfológico também é recomendado em função da associação com malformações, caso ainda não tenha sido realizado.

O fluxo diastólico final ausente ou reverso ao Doppler da artéria umbilical é associado com maior risco de mortalidade perinatal. Isso pode afetar diretamente a programação de interrupção da gestação. O estudo de outros vasos fetais como a artéria cerebral média e o ducto venoso pode ser útil. O estudo TRUFFLE evidenciou que o nascimento baseado em alterações tardias do ducto venoso foi associado a menos alterações de neurodesenvolvimento aos 2 anos de idade em comparação com a interrupção baseada em alterações na cardiotocografia, embora tenha relação com o aumento da mortalidade perinatal. O papel do estudo desses vasos na prática clínica ainda é incerto, visto que não foi demonstrada melhora nos desfechos perinatais.

5. Quando interromper?

Essa decisão deve levar em consideração a etiologia do CIUR, a idade gestacional e os achados na vigilância fetal. No CIUR isolado, sugere-se interrupção entre 38 e 39 semanas e 6 dias de gestação. Na presença de fatores de risco adicionais para desfechos adversos, como oligodramnia, Doppler umbilical alterado, comorbidades maternas, a interrupção pode ser considerada entre 32 e 37 sem e 6 dias, de acordo com a gravidade do feto. A interrupção da gestação por CIUR com idade gestacional inferior a 34 semanas deve ser planejada em centro com unidade de suporte neonatal intensivo e, idealmente, após avaliação de especialista.

A corticoterapia antenatal está indicada nos casos de interrupção antes de 33 semanas e 6 dias, pois está associada a melhores desfechos perinatais. Nos casos de gestações no período pré-termo tardio (34 semanas a 36+6) com previsão de interrupção nos próximos 7 dias, que não tenham feito curso prévio de corticoide, a corticoterapia é recomendada.

O uso do sulfato de magnésio para neuroproteção deve ser considerado na interrupção antes de 32 semanas de gestação.

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Referências:

• ACOG Practice Bulletin number 204- Fetal Growth Restriction – fev/19