Reduzindo a polifarmácia: o processo da desprescrição

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Essa semana, em conversa com a minha avó, descobri que ela tomava 15 comprimidos por dia, todos sob prescrição de diferentes médicos. Quando a questionei sobre como tomava os comprimidos, fui surpreendida com: “Esse me dá diarreia, então eu parei de tomar”, “tomava muito remédio para pressão, então escolhi pular esse aqui”, “este dava muito trabalho porque não podia deitar na hora que tomava, aí decidi tirar porque eram muitos remédios”.

“Vó, você já falou sobre isso com seu médico??”, perguntei. A resposta, vocês já devem imaginar. O médico dela não faz ideia de que ela toma tudo da forma como acha melhor. Logo me questionei se meus pacientes também não estariam cultivando segredos.

A polifarmácia inadequada, especialmente em pessoas idosas, impõe uma carga substancial de desfechos clínicos negativos,  como riscos de queda, hospitalização e, até mesmo, a morte. O mais simples e importante preditor de prescrição inapropriada e risco de eventos adversos de drogas em idosos é o número de medicamentos prescritos.

A desprescrição é o processo de redução ou interrupção de drogas, visando minimizar a polifarmácia e melhorando os resultados do paciente. A evidência de eficácia para desprescrição é emergente de ensaios randomizados e estudos observacionais.

O JAMA (Journal of the American Medical Association) publicou um artigo em que propôs um protocolo de desprescrição que compreende cinco etapas:

(1) Verificar todas as drogas que o paciente está atualmente tomando e os motivos para cada uma	Peça aos pacientes que tragam todos os medicamentos para consulta. Peça que informem sobre quaisquer medicamentos regularmente prescritos que não estão sendo tomados e, em caso afirmativo, por que não (por exemplo, preço, efeitos adversos).
(2) Considerar o risco geral de dano induzido por drogas nos indivíduos	Determinar e avaliar o risco de acordo com: • Fatores das drogas: número de medicamentos (preditor mais importante), uso de drogas de “alto risco”, toxicidade atual ou passada. • Fatores do paciente: idade> 80 anos, comprometimento cognitivo, comorbidades múltiplas, abuso de substâncias, prescritores múltiplos, a não-adesão passada ou atual.
(3) Avalie cada medicamento por sua elegibilidade para ser descontinuado: • Dano real ou potencial de um medicamento supera claramente qualquer benefício potencial • Medicamento de controle de doenças e / ou sintomas é ineficaz ou os sintomas estão completamente resolvidos • É improvável que a droga preventiva confira qualquer benefício importante para o paciente sobre a vida útil restante do paciente	Identificar medicamentos prescritos para um diagnósticos  não confirmados; Identificar medicamentos prescritos para contrariar os efeitos adversos de outras drogas. Identificar “fármacos para evitar” em pacientes mais idosos (tratamento agressivo de HAS e DM). Identificar medicamentos contra-indicados em pacientes específicos (por exemplo, bloqueadores de β em um paciente com asmáticos). Identificar medicamentos que causam efeitos adversos bem conhecidos (por exemplo, constipação com antagonistas de cálcio)Pergunte ao paciente: “Desde que você começou este medicamento, fez uma diferença tão grande em como você sente que preferiria ficar com isso? “e considerar interromper a droga se a resposta for não ou provavelmente não. Pergunte: “Você ainda está com sintomas? (tosse, dor de cabeça, dispepsia, etc.)? Você sente que ainda é necessário um medicamento? “Considere suspender o uso do medicamento se a condição alvo for autolimitada, leve, intermitente ou passível de intervenções não invasivas (por exemplo, mudança na dieta, uso de álcool). Determine as expectativas e preferências do paciente –  a qualidade de vida atual é mais importante do que o prolongamento da vida ou prevenção de futuros eventos mórbidos?Identificar medicamentos improváveis ​​de conferir benefício durante a vida útil restante do paciente. Pergunte ao paciente: “Além dos efeitos colaterais, existem outras preocupações que você tem com seus medicamentos?” Identificar medicamentos particularmente difíceis ​​(por exemplo, dificuldade em deglutição de comprimidos grandes, alto custo, requisitos de monitoramento [como varfarina sódica]).
(4) Priorizar drogas para descontinuação	Decidir a ordem de descontinuação de drogas pode depender da integração de 3 critérios pragmáticos: (1) aqueles com maior prejuízo e menor benefício; (2) as mais fáceis de descontinuar, ou seja, a menor probabilidade de reações de abstinência ou recuperação da doença; (3) aqueles que o paciente está mais disposto a descontinuar primeiro.
(5) Monitorar drogas e regime de descontinuação	Cessar 1 droga por vez, de modo que os danos e benefícios possam ser atribuídos a medicamentos específicos e corrigidos (se necessário). Comunicar planos e contingências a todos os profissionais de saúde e outras partes relevantes (cuidadores, familiares) envolvidos em cuidado do paciente. Documentar completamente os motivos e os resultados de desprescrever.

Este protocolo de desprescrição é extremamente importante e, apresenta como essência, ouvir o paciente falar sobre sua experiência diária com as medicações. A escuta atenta, certamente, é a principal arma para uma desprescrição eficaz e segura.

Bibliografia:

Polypharmacy in the Elderly— When Good Drugs Lead to Bad Outcomes A Teachable Moment. Casey Carroll, MD; Ahmed Hassanin, MD. Published Online: April 24, 2017. doi:10.1001/jamainternmed.2017.0911

Reducing Inappropriate Polypharmacy The Process of Deprescribing. Ian A. Scott, MBBS, FRACP, MHA, MEd; Sarah N. Hilmer, MBBS, FRACP, PhD; Emily Reeve, BPharm (Hons), PhD; Kathleen Potter, PhD, FRACGP; David Le Couteur, PhD, FRACP; Deborah Rigby, BPharm, GradDipClinPharm, FASCP, FACP, FAICD; Danijela Gnjidic, PhD; Christopher B. Del Mar, MB, BChir, MD, FRACGP; Elizabeth E. Roughead, PhD; Amy Page, MClinPharm; Jesse Jansen, MPsych, PhD; Jennifer H. Martin, MB, ChB, FRACP, PhD. JAMA Intern Med. 2015;175(5):827-834. doi:10.1001/jamainternmed.2015.0324. Published online March 23, 2015.

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