Tratamento do H. pylori na alergia à penicilina

O Helicobacter pylori (HP) é considerado um carcinógeno do tipo 1 pela Organização Mundial da Saúde (OMS), relacionado ao risco de desenvolvimento de câncer gástrico. Portanto, uma vez identificado, indica-se o tratamento de erradicação.

A peça fundamental no esquema terapêutico é a amoxicilina. Contudo, os autorrelatos de alergia à penicilina têm prevalência populacional de aproximadamente 10%. Desse montante, apenas 5% apresentam alergia verdadeira. Portanto, antes de embarcar no histórico de alergia
à penicilina, algumas questões precisam ser respondidas: Qual foi o tipo de reação? A reação foi grave? Houve necessidade de alguma intervenção?

Uma ferramenta que auxilia nesse processo de tomada de decisão sobre utilizar ou não a amoxicilina, e avaliar a segurança do teste de nova exposição, em ambiente controlado, é o PEN-FAST, objeto de uma revisão do Portal Afya.

Chegando-se a conclusão de que há, de fato, o histórico de reação alérgica grave à penicilina, a busca por alternativas se faz necessária.

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Atualmente, as duas principais opções alternativas de erradicação ao HP são as seguintes:

● IBP + Claritromicina + Metronidazol;
● IBP + Bismuto + Tetraciclina + Metronidazol.

O estudo publicado por Wen Gao e colaboradores, em junho de 2024 no BMJ, apresenta dados interessantes sobre a terapia dupla com vonoprazana + tetraciclina (VT).

A vonoprazana, um bloqueador ácido competitivo de potássio (PCAB), foi recentemente aprovado no Brasil, como alternativa aos inibidores da bomba protônica (IBPs), capaz de elevar, de forma mais potente e sustentada, o pH intragástrico; enquanto a tetraciclina mantém-se como uma alternativa eficaz no tratamento do HP, com taxa de resistência que não ultrapassa os 4%, a semelhança da própria amoxicilina, e cuja ação é potencializada na vigência de pH intragástrico mais alcalino promovido pela vonoprazana.

Trata-se de um RCT de não inferioridade, aberto e unicêntrico, desenhado para avaliar a eficácia e segurança da terapia dupla como tratamento de primeira linha para a infecção pelo HP entre pacientes alérgicos à penicilina.

O estudo foi conduzido entre agosto/2023 e março/2024 no Hospital da Universidade de Pequim/China.

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Foram selecionados indivíduos virgens de tratamento para o HP, com idade entre 18 e 70 anos, randomizados em 2 grupos, na relação de 1:1:

• Grupo tratamento: Vonoprazana 20 mg 12/12h (30 minutos antes da refeição) + Tetraciclina 500 mg 8/8h (14 dias);
• Grupo controle: Lanzoprazol 30 mg 12/12h+ Bismuto coloidal 100 mg 8/8h (ambos 30 minutos antes da refeição) + Tetraciclina 500 mg 8/8h + Metronidazol 400 mg 8/8h (14 dias).

Foram definidos como critérios de exclusão: tratamento prévio para HP, lactação, gestação, doenças sistêmicas graves ou malignidades, exposição a antimicrobianos, bismuto, terapia anti-secretória ou com contraindicações às drogas em estudo.

O desfecho primário foi a taxa de erradicação da terapia VT em relação à terapia quádrupla com bismuto, com base em teste respiratório com 75 mg de ureia marcada com carbono 13, tendo-se transcorridas 6 semanas do término do tratamento.

Os desfechos secundários foram a ocorrência e gravidade de eventos adversos, bem como a adesão terapêutica.

O cálculo amostral objetivou um poder de estudo de 80% e margem de não inferioridade de 1%, obtendo-se o valor de 142 pacientes por braço do estudo, ambos alcançados.

Os principais resultados do estudo, na análise por intenção de tratamento, foram os seguintes (N = 300 pacientes):

Desfechos	Terapia dupla (VT)	Terapia quádrupla com bismuto
Taxa de erradicação (análise por intenção de tratamento)	92% (138/150 – IC 95%: 86,1 a 95,6%)	89,3% 134/150 – IC 95%: 83 a 93,6%)
Taxa de erradicação (análise por protocolo)	95,1%	97,7%
Eventos adversos	14%	48%
Taxa de descontinuação	2%	8,7%
Adesão terapêutica (> 80%)	94,7%	87,3%

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As análises por intenção de tratamento modificada e por protocolo trouxeram resultados semelhantes aos apontados na tabela acima, chegando-se à conclusão de que a terapia dupla foi não inferior à terapia quádrupla.

Os principais eventos adversos foram náuseas, tontura, disgeusia, desconforto abdominal, vômitos e diarreia.