Talidomida no tratamento de sangramento recorrente por angiodisplasias em delgado

As angiodisplasias são ectasias vasculares focais na mucosa e submucosa, sendo as principais causas de sangramento do intestino delgado, acometendo principalmente pessoas acima dos 50 anos e pode se manifestar como sangramento gastrointestinal de repetição ou anemia ferropriva devido a perda oculta de sangue.  

O sangramento recorrente do intestino delgado é responsável por 5% a 10% das hemorragias digestivas e apresenta arsenal terapêutico limitado. A talidomida é uma opção terapêutica no sangramento recorrente por angiodisplasias, mas carecia de estudos controlados avaliando sua eficácia e segurança. 

Recentemente, foi publicado no NEJM um trial avaliando a eficácia e a segurança da talidomida no tratamento de sangramento recorrente por angiodisplasias em intestino delgado. 

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Talidomida no tratamento de sangramento recorrente por angiodisplasias em delgado

Métodos 

Trata-se de ensaio clínico randomizado, duplo cego, controlado por placebo, multicêntrico (envolvendo dez centros na China). 

Critérios de inclusão:  

• Confirmação de sangramento por angiodisplasias de intestino delgado através de cápsula endoscópica e/ou enterografia por duplo balão; 
• Sangramento recorrente, definido como quatro ou mais episódios no último ano; 
• Necessidade de contracepção segura para mulheres em idade fértil. 

Os participantes foram randomizados em três grupos e a intervenção foi realizada durante 4 meses, com seguimento durante um ano após o término da intervenção: 

• Grupo 1: Talidomida 100 mg/dia via oral; 
• Grupo 2: Talidomida 50 mg/dia via oral; 
• Grupo 3: Placebo 

O desfecho primário foi redução de pelo menos 50% dos episódios de sangramento durante o ano após o término do tratamento com talidomida, em comparação com o número que ocorreu durante o ano anterior ao tratamento. 

Foram ainda avaliados os seguintes desfechos secundários: 

• Capacidade de cessar sangramento, sem ressangramento; 
• Necessidade de hemotransfusão e hospitalização decorrente do sangramento; 
• Duração do sangramento; 
• Níveis de hemoglobina. 

Resultados  

O estudo foi conduzido entre abril de 2016 a dezembro de 2020, envolvendo dez centros na China. 

Após aplicação dos critérios de inclusão, 150 pacientes foram randomizados, da seguinte forma: 

• Grupo 1 (talidomida 100 mg): 51 indivíduos 
• Grupo 2 (talidomida 50 mg): 49 indivíduos 
• Grupos 3 (placebo): 50 indivíduos 

Desses, 146 (97,3%) tiveram boa adesão terapêutica. 

A idade média foi de 62,2 anos (88% dos participantes tinham 50 anos ou mais). 89 dos participantes eram do sexo feminino, sendo 9 em idade fértil, usando contraceptivos. 

A incidência do desfecho primário foi maior nos grupos de intervenção em comparação ao placebo, de forma estatisticamente significativa (p < 0,001): 

• Grupo 1 (talidomida 100 mg): 68,6% (35 de 51 pacientes); 
• Grupo 2 (talidomida 50 mg) 51,0% (25 de 49 pacientes); 
• Grupo 3 (placebo):16,0% (8 de 50 pacientes)  

No período de 4 meses do tratamento, observaram-se as seguintes incidências dos desfechos secundários: 

Ressangramento	Grupo 1: 27,5%; Grupo 2: 42,9%; Grupo 3: 90%
Hemotransfusão	Grupo 1: 17,6%; Grupo 2:24,5%; Grupo 3: 62%
Hospitalização	Grupo 1: 27,5%; Grupo 2:34,7%; Grupo 3: 74%

Os eventos adversos foram relatados em 35 dos 51 pacientes recebendo talidomida 100 mg, 27 dos 49 pacientes recebendo talidomida 50 mg e em 14 de 50 pacientes recebendo placebo. O principal evento adverso foi constipação. Foram também relatados: sonolência, edema periférico, tontura e elevação de enzimas hepáticas., boca seca, parestesia periférica, erupções cutâneas. Os eventos adversos resolveram após tratamento dos sintomas ou interrupção do tratamento. No grupo 1 (talidomida 100 mg) houve necessidade de interrupção da terapia por insuficiência hepática (um paciente) e tontura (dois pacientes). 

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Mensagens práticas 

O presente estudo apresenta limitações, como: número pequeno de participantes; inclusão apenas de centros na China; ausência de inclusão de pacientes com doenças cardiovasculares como estenose aórtica e de pacientes com telangiectasia hemorrágica hereditária. 

Todavia, a talidomida demonstrou ser um tratamento eficaz no sangramento recorrente por angiodisplasias em intestino delgado. Apesar do aumento dos eventos adversos nos pacientes recebendo a talidomida, apenas três dos pacientes necessitaram de suspensão da mesma e não foram relatados eventos graves.  A duração do tratamento ainda requer maior avaliação, sendo aceitável a duração de quatro meses.