Portadores de esteatose hepática sem cirrose devem ser rastreados para CHC?

Cerca de um terço da população mundial é portadora de doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA), sendo estimado um aumento de 21% até 2030 nos Estados Unidos. A América do Sul tem 30% da sua população acometida por DHGNA. Nos últimos anos, devido a melhorias na prevenção e tratamento das hepatites crônicas virais, a DHGNA se tornou uma das principais causas de Carcinoma hepatocelular (CHC). Com isso surge uma nova entidade: o CHC não ligado aos vírus de hepatites B e C.

Fatores de risco para CHC

Alguns conhecidos fatores de risco de CHC na DHGNA aumentam esse risco de forma variável, a depender de cada situação.  Enquanto a obesidade e a predisposição genética aumentam isoladamente o risco de CHC em duas vezes, a esteatohepatite aumenta esse risco em 2.5 vezes. A presença de diabetes mellitus (DM), sexo masculino, ou uso de álcool aumentam entre três e quatro vezes o risco de CHC.  A idade acima de 55 anos aumenta o risco de CHC em sete vezes, enquanto a cirrose hepática aumenta essa chance em dez vezes.

O desenvolvimento do conceito de Metabolic Associated Fatty Liver Disease (MAFLD) em 2020, trouxe a chance de incorporar outras associações ao risco de CHC, como por exemplo uma associação com doenças virais, autoimunes ou metabólicas.

Devemos, ou não, rastrear o CHC em pacientes com NASH?

A avaliação se screening ou não de uma doença leva em consideração diversos fatores, como duração da fase pré-clínica, existência de métodos eficazes de diagnóstico precoce, presença de tratamento eficaz, incidência e morbimortalidade da doença.

Em geral, o screening é considerado custo-efetivo quando a incidência anual de CHC é ≥ 1,5%. Da mesma forma, estudos de análise econômica consideram que uma intervenção é eficaz se houver aumento da expectativa de vida em pelo menos três meses e que existe custo-benefício se o custo estimado for de até 50.000 dólares americanos, por ano de vida ganho.

A cirrose por NASH tem risco estimado de CHC de 1-2% ao ano. Por outro lado, a presença de NASH sem cirrose se associa a um risco de CHC menor que 1,5% ao ano. Assim, por estes critérios, não poderíamos considerar o rastreio custo-eficaz.

No entanto, os estudos que relatam ausência de custo-efetividade no rastreio de CHC em portador de DHGNA possuem diversas limitações. Na sua maioria são trabalhos retrospectivos, têm acompanhamento médio de três anos (curto para o desfecho de CHC), e além disso incluem como causa de CHC a cirrose criptogênica, sem contabilizar dentre estes os portadores de síndrome metabólica.

Quando devemos rastrear o CHC?

Nesse contexto, as atuais recomendações são de que devem ser rastreados para CHC portadores de:

• Cirrose hepática CHILD-Pugh A e B
• Cirrose hepática CHILD-Pugh C, se em lista de transplante
• Paciente portador de infecção crônica por HBV, sem cirrose, se: história familiar de CHC, hepatite ativa (ALT e/ou Carga Viral elevada), afro americanos, e asiáticos (homens acima de 40 anos e mulheres acima de 50 anos)
• Paciente portador de infecção crônica por HCV, sem cirrose, porém com fibrose maior ou igual a F3 pelo METAVIR

Mensagem Final

Atualmente, o portador de esteatose hepática sem fibrose avançada não deve ser considerado candidato a rastreio de CHC. No entanto, a relação do CHC com a NASH, mesmo em pacientes sem cirrose, é uma área relativamente nova, em intensa investigação. Estudos futuros são necessários para identificar se algum subgrupo de pacientes com MAFLD se beneficiará com o rastreio para CHC.

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