Paracentese: Devo puncionar na linha média? 

A paracentese é um procedimento corriqueiro entre portadores de doença hepática crônica avançada (DHCA), bem como insuficiência cardíaca direita e malignidades avançadas. A intervenção, indicada com propósito propedêutica e terapêutico (alívio), não é desprovida de riscos, e o sangramento, embora raro (< 0,2%), é potencialmente catastrófico. A premissa anatômica de que a linha alba, avascular e constituída predominantemente por tecido conjuntivo, seria um sítio de punção mais seguro do que a tradicional punção lateral, motivou um estudo retrospectivo, pautado na análise de dados de registros médicos da Universidade de Chicago, publicado em dezembro de 2025 no Critical Care Medicine.  

Punção na linha alba 

A principal vantagem é de se tratar, em condições normais, de um sítio avascular. Entretanto, na hipertensão portal, pode ser sede de circulação colateral.    

Punção lateral ao reto abdominal 

As vantagens incluem menor espessura da parede abdominal e tendência a formação de maiores bolsões de ascite nesta região.   

Pergunta PICO 

• População: adultos hospitalizados com ascite (DHCA, insuficiência cardíaca ou malignidade) submetidos à paracentese ecoguiada; 
• Intervenção: paracentese por punção na linha alba (2-3 cm abaixo da cicatriz umbilical); 
• Comparador: paracentese por punção lateral (quadrantes inferiores). 
• Desfecho (outcome): hemorragia clinicamente significativa (confirmada por TC em até 7 dias, com necessidade de transfusão, embolização ou óbito). 

Foram triados 1.798 pacientes, totalizando 4.563 eventos de paracentese entre 2011 e 2020. Desses, 4.513 procedimentos tinham informação adequada sobre o local de punção e foram incluídos na análise final. A idade mediana foi de 61 anos, com predomínio discreto do sexo masculino (53%) e emprego de cateter-agulha N° 14 em mais de 80% das paracenteses.  

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O critério de inclusão contemplou paracentese percutânea ecoguiada em ambiente hospitalar. Foram excluídos procedimentos sem documentação clara do sítio de punção. A população era majoritariamente composta por pacientes com DHCA (55%), seguidos por malignidade (26%) e insuficiência cardíaca (6%). 

Do total, 230 procedimentos (5,1%) foram realizados por punção mediana e 4.283 (93,9%) por punção lateral. A taxa global de hemorragia foi de 1,3% (60/4.513). De forma contundente, não houve nenhum episódio de hemorragia no grupo mediano (0/230), enquanto o grupo lateral apresentou 60 eventos hemorrágicos (1,4%; 60/4.283), diferença estatisticamente significativa (p = 0,03). Entre os sangramentos, 42 pacientes necessitaram mais de 2 concentrado de hemácias, 26 foram submetidos à embolização e 10 evoluíram a óbito, evidenciando a gravidade clínica associada a essa complicação.   

Destaca-se que os pacientes submetidos à punção mediana apresentavam, em média, um perfil laboratorial menos favorável, com RNI mais elevado (1,55 vs. 1,4), plaquetopenia mais acentuada (123.000 vs. 147.000/mm³) e hemoglobina basal menor (8,6 vs. 9,4 g/dL), todos com p < 0,05. No subgrupo da DHCA, o grupo da punção mediana exibiu MELD 3.0 mais elevado (25 vs. 22; p < 0,001), reforçando que a menor taxa de sangramento não foi atribuída à seleção de pacientes de menor risco. Na regressão logística, nenhuma outra variável clínica isolada se associou, de forma independente, à hemorragia. 

As principais limitações do estudo incluem a natureza retrospectiva, alocação de centro único e o marcado desequilíbrio amostral, com apenas 5% dos pacientes submetidos à paracentese na linha média em comparação a 95% no grupo de punção lateral, o que impõe limitações metodológicas relevantes. Esse desbalanceamento reduz substancialmente o poder estatístico para detectar eventos adversos relativamente raros, como sangramento. Além disso, a ausência de randomização sugere viés de seleção por indicação. Assim, taxas menores de sangramento no grupo intervenção não necessariamente refletem menor risco inerente ao sítio de punção mediano.  

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Imagem de julos/freepik

Conclusão e mensagens práticas: Paracentese  

O estudo em questão, de delineamento retrospectivo e unicêntrico, acrescenta evidências clinicamente relevantes a um tema ainda pouco explorado na literatura, ao propor a paracentese ecoguiada na linha alba como alternativa potencial de sítio de punção. A hipótese é conceitualmente consistente, uma vez que se baseia no racional fisiopatológico de um trajeto  teoricamente avascular, o que poderia ser particularmente vantajoso em pacientes com maior risco hemorrágico. Contudo, essa premissa deve ser interpretada com cautela, uma vez que a linha média pode abrigar circulação colateral significativa no contexto da hipertensão portal.   

Assim, a escolha desse sítio não deve ser rotineira nem automática, sendo imprescindível a avaliação ultrassonográfica prévia para identificação de vasos aberrantes e confirmação da segurança do procedimento. Estudos prospectivos, com amostras balanceadas e maior poder estatístico, são necessários para definir com maior robustez o real papel da paracentese na linha alba na prática clínica.