O que todo clínico precisa saber sobre alterações hepáticas e hipertireoidismo?

O hipertireoidismo é uma enfermidade que afeta múltiplos órgãos e sistemas, como sistema nervoso, cardiovascular e gastrointestinal, podendo também afetar o fígado.

Alterações na bioquímica hepática podem ocorrer em 15 – 79% de pacientes com tireotoxicose sem tratamento adequada. Na maioria dos casos, são alterações discretas, contudo 1-2% podem cursar com hepatite fulminante.

Uma revisão sistemática publicada em 2021 evidenciou que 55-60% dos pacientes com hipertireoidismo não tratado apresentavam pelo menos um parâmetro laboratorial hepático alterado (AST, ALT, FA, GGT, BT).

Exame	% alterado
AST	23%
ALT	33%
FA	44%
GGT	24%
BT	12%

Como é a relação entre tireoide e fígado?

• Em torno de 80% do T3 é proveniente de deiodinação de T4 no tecido extratireoidiano, em especial no fígado e o rim.
• Em torno de 99% dos hormônios tireoidianos séricos estão ligados a proteínas produzidas principalmente no fígado, que ajudam a manter os hormônios tireoidianos livres do soro dentro da faixa de normalidade, promovendo a homeostase.
• Os hormônios tireoidianos auxiliam nos processos metabólicos do fígado, como por exemplo no metabolismo da bilirrubina, através de ação na enzima glucuroniltransferase.

Quais são os mecanismos de alteração hepática no hipertireoidismo?

• Toxicidade hepática direta por excesso de hormônios tireoidianos, devido a aumento de radicais livres pelo estado hipercatabólico;
• Doença hepática autoimune associada – principalmente na doença de Graves;
• Hepatopatia congestiva – insuficiência cardíaca de alto débito;
• Doença hepática preexistente descompensada;
• Lesão hepática induzida por droga antitireoidiana;
• Degeneração de hepatócitos devido a proteólise e glicogenólise aceleradas.

Em situações de dano hepático por estado hipercatabólico, o principal mecanismo é por lesão isquêmica, devido ao aumento da demanda de O2 pelo fígado. No geral, cursam com lesão de padrão colestático, podendo haver elevação de BT. A fosfatase alcalina aumenta tanto devido a suas frações hepáticas, quanto pela atividade osteoblástica acelerada.

Em situações de insuficiência cardíaca congestiva decorrente da tireotoxicose, os pacientes cursam com aumentos de transaminases e enzimas canaliculares, podendo cursar com icterícia, ascite e hepatomegalia.

Até 10% dos pacientes com doença de Graves podem cursar com outras doenças autoimunes, como colangite biliar primária e hepatite autoimune. Esses pacientes no geral apresentam FAN positivo. Contudo podem ocorrer de CBP antimitocôndria negativo.

Aumento de enzimas hepáticas após o início do tratamento com as tionamidas podem ocorrer em 0,1% e 0,2% dos casos. Os principais fatores de risco são idade avançada e uso de altas doses da medicação. Se alterações graves, é indicado suspender a medicação e usar colestiramina, tratando o hipertireoidismo com iodoterapia ou cirurgia.

Veja também: O que o cirurgião deve saber sobre hipertireoidismo e hipotireoidismo?

No geral, o tratamento adequado do hipertireoidismo permite a normalização dos marcadores hepáticos em mais de 50-87% dos casos.

Marcadores hepáticos	% de normalização após tratamento do hipertireoidismo
AST	87%
ALT	83%
FA	53%
GGT	70%
BT	50%

Mensagens práticas

O hipertireoidismo é uma enfermidade comum em nosso meio, podendo cursar com alterações em enzimas hepáticas de maneira direta ou indireta. Dessa forma, é importante que ao identificarmos hipertireoidismo, solicitemos transaminases, enzimas canaliculares e bilirrubinas. Assim como o rastreio de função tireoideana deve estar incluso na avaliação etiológica de alterações no hepatograma.

Existem três principais cenários de alteração hepática no hipertireoidismo:

1. Em vigência de tireotoxicose sem insuficiência cardíaca.
2. Em vigência de tireotoxicose com insuficiência cardíaca – sendo esses casos os mais graves;.
3. Em vigência de drogas antitireoidianas (DILI) – especialmente em idosos ou pacientes com altas doses da medicação.

Deve-se atentar que na doença de Graves, a elevação dos marcadores hepáticas pode estar relacionada com outras doenças autoimunes associadas.