O impacto dos opioides na função gastrointestinal de pacientes graves

A disfunção gastrointestinal no ambiente de terapia intensiva está fortemente associada a desfechos clínicos. O termo Injúria Gastrointestinal Aguda (Acute Gastrointestinal Injury – AGI) é recomendado pelo Working Group on Abdominal Problems (WGAP) para descrever a função gastrointestinal (GI) de pacientes graves, conforme severidade de acometimento. Os problemas GI são comuns e ocorrem em 50 a 60% dos pacientes em UTI. 

A disfunção gastrointestinal pode se manifestar como aumento do resíduo gástrico, refluxo gastroesofágico, aspiração, constipação, diarreia e distensão abdominal. Esses fatores estão associados a maior tempo de internação na UTI e maior mortalidade.

Saiba mais: Individualização é a palavra-chave para o uso seguro dos opioides no tratamento da dor

Uso de opioides na UTI

A dor é um sintoma a ser fortemente combatido na UTI. 50% dos pacientes apresentam dor moderada a severa. As etiologias são variadas, incluindo a doença grave, terapias invasivas, incisões, procedimentos relacionados aos cuidados diários, cateteres invasivos e tubos. 

Os opioides são peças fundamentais no tratamento da dor moderada à severa, além de serem costumeiramente prescritos no ambiente de terapia intensiva (63 a 86% de prescrições de opioides na UTI). Seus receptores estão presentes de forma ampla no sistema nervoso entérico e no trato GI. Os receptores primários opioides no trato GI incluem o receptor opióide mu (MOR), o delta (DOR) e o kappa (KOR). 

Os principais mecanismos pelos quais os opioides regulam o trato gastrointestinal são: inibição da excitabilidade neuronal e desequilíbrio na liberação de neurotransmissores. Estudos demonstram que o trato GI é sensível a baixas doses de opioides, sendo uma classe medicamentosa que promove forte inibição no trato GI. 

Riscos relacionados à disfunção GI na UTI

Revisão sistemática: Opioides x Disfunção Gastrointestinal na UTI

Nesse contexto, foi publicada em outubro de 2021 uma revisão sistemática intitulada “The effect of opioids on gastrointestinal function in the ICU”, na Critical Care Forum. O objetivo foi promover uma atualização do impacto dos opioides na função gastrointestinal de pacientes graves. A revisão incluiu os principais estudos do tema, a partir das bases do PubMed e Embase, publicados até setembro de 2021.

Vamos agora analisar os principais achados da revisão sistemática:

• Dismotilidade do Trato Gastrointestinal Alto:
• Achado frequente na UTI: envolve esvaziamento gástrico lento, aumento do refluxo gastroesofágico e contrações duodenais anormais. Tais desordens aumentam o risco de pneumonia nosocomial;

• • Esvaziamento gástrico reduzido é uma das manifestações da intolerância à terapia nutricional e pode resultar em subnutrição;
  • Sedação com a combinação midazolam e fentanil foi um fator independente para aumento do resíduo gástrico e intolerância do trato GI alto para nutrição enteral;
  • Além disso, opioides promovem redução no esvaziamento gástrico em um padrão dose-dependente;
  • Apesar dos achados acima e, tendo em vista que o trato gastrointestinal do paciente grave pode ser afetado de várias formas, o real papel dos opioides nas manifestações gastrointestinais altas ainda não está claro (dados insuficientes nos achados da revisão).

• Dismotilidade do Trato GI Baixo:

• • Constipação é a apresentação mais comum da dismotilidade do trato GI baixo em pacientes de UTI;
  • Os opioides constituem fator importante para o desenvolvimento de constipação (16 a 83% dos pacientes em UTI). Tal fato está associado à redução da tolerância à nutrição enteral, translocação bacteriana e desmame prolongado da ventilação mecânica;
  • O uso prolongado de morfina pode refletir doença mais grave e presença de múltiplas terapias simultâneas;
  • Portanto, não há evidência direta que a administração de opioides esteja associada de forma independente ao tempo para evacuação em pacientes graves.

• Aumento potencial do risco de infecção pelo uso dos opioides:

• • A microbiota intestinal é um dos fatores mais importantes que compõem a barreira do trato GI;
  • Opioides estão ligados à imunossupressão, comprometimento da barreira GI, alteração da função da microbiota e aumento do risco de infecção;
  • Alguns estudos sugerem que opioides podem destruir a resposta imune e aumentar a susceptibilidade à infecção;
  • Muitos pacientes graves já estão imunocomprometidos. A seleção cuidadosa de opioides ajuda a evitar imunossupressão adicional. 

• Tratamento da dismotilidade GI com antagonistas de opioides:

• • Laxativos são tradicionalmente administrados para tratar constipação na UTI;
  • Constipação ainda é causa de sérios problemas na UTI, como: perfuração intestinal e maior mortalidade;
  • Os antagonistas de opioides são terapia de última linha para pacientes com Constipação Induzida por Opioides (CIO);
  • Os mais estudados são: metilnaltrexone e naloxone. 
  • Até o momento, não há conclusão definitiva a respeito do efeito dos antagonistas opioides na função GI de pacientes graves.

Mensagens práticas

• Mais da metade dos pacientes de UTI sofrem dor moderada à grave, sendo necessário o uso de analgesia;
• Os opioides têm papel de destaque no controle da dor em UTI. 
• Vários estudos demonstraram a inibição da motilidade GI pelo uso dos opioides;
• A vulnerabilidade do trato GI é alta em pacientes graves, sendo influenciada por múltiplos fatores. O grau de contribuição dos opioides na dismotilidade GI ainda não é totalmente claro devido à literatura escassa publicada até o momento;

Referências bibliográficas:

• Yan Y, Chen Y, Zhang X. The effect of opioids on gastrointestinal function in the ICU. Crit Care. 2021;25(1):370. Published 2021 Oct 24. doi:10.1186/s13054-021-03793-1