O escore MELD sódio deve ser ajustado por sexo?

O escore MELD ajustado para sódio é atualmente o escore utilizado para definir prioridade na espera por transplante hepático, levando em conta quatro parâmetros laboratoriais: bilirrubina total, creatinina, INR e sódio. Existem algumas situações especiais que são prioritárias e não entram nesse escore, utilizando outros critérios de prioridade, tais como: carcinoma hepatocelular, ascite refratária e síndrome hepatopulmonar. No entanto, sabe-se que o sexo feminino por vezes se apresenta com alguma desvantagem na priorização pelo escore MELD, pois esses pacientes tem parâmetros laboratoriais médios mais baixos que o sexo masculino. Tal fato é responsável por maiores tempo de espera em fila de transplante, mesmo quando o paciente apresenta muitas descompensações clínicas e hepatopatia avançada. Alguns grupos já tentaram ajustar o escore MELD para o sexo, contudo isso ainda não ocorre na prática clínica.

Saiba mais: Escores de doenças hepáticas nas cirurgias de hepatopatas

Recentemente, foi publicado no JAMA um estudo a fim de avaliar os parâmetros laboratoriais do escore MELD, o cálculo desse escore e a ocorrência de descompensações da doença de base, de forma a propor um ajuste por sexo.

Medical physician doctor man over white background. Medicine and health care concept

Métodos

Estudo retrospectivo utilizando dados de prontuário de um centro de atendimento terciário em Nashville, excluindo indivíduos com carcinoma hepatocelular e/ou em terapia de substituição renal, pois podem alterar os parâmetros laboratoriais de forma significativa.

Através dos registros, identificou-se pacientes já transplantados hepáticos. Entre os não transplantados, houve uma estratificação em grupo de casos incluindo indivíduos com doença hepática determinada e o grupo de controle indivíduos sem doença hepática, independente de ter outras comorbidades. Nos indivíduos transplantados, foram selecionados a mediana e o valor máximo dos parâmetros laboratoriais pré-transplante e nos demais foram selecionados a mediana e o valor máximo dos parâmetros laboratoriais no prontuário. As diferenças do sexo nos valores dos exames laboratoriais foram avaliadas estatisticamente utilizando os testes t student.

As descompensações foram identificadas através dos seguintes CIDs: hematêmese, hemorragia gastrointestinal, ascite, icterícia e encefalopatia hepática e  medidas numa escala de ocorrência variando de 0 a 5.

Através do subgrupo de indivíduos com doença hepática não transplantados foi desenhado um escore MELD sódio ajustado por sexo. Feito o cálculo do escore MELD sódio após o diagnóstico de hepatopatia crônica e pareada a amostra por sexo e dividido em quartis, a fim de evitar viés de subestimação do escore no sexo feminino.

Através de um software de alocação simulada de fígado, foi avaliado o impacto do ajuste por sexo em comparação ao escore MELD sódio não ajustado na taxa de transplante total específica por sexo.

Resultados

Foram incluídos 623.931 indivíduos, sendo 57,7% do sexo feminino com idade entre 23 a 61 anos. Os exames laboratoriais do componente MELD Na (bilirrubina, creatinina e INR) e os escores calculados tiveram diferenças estatisticamente significativas entre os sexos:

• Creatinina média: masculino 0,99 mg/dL; feminino0,79 mg/dL (p <0,001);
• Bilirrubina média: masculino 0,76 mg/dL; feminino 0,58 mg/dL (p <0,001);
• INR média: masculino 1,24; feminino 1,20 (p <0,001).

A pontuação MELDNa subestimou a gravidade em indivíduos do sexo feminino. O padrão persistiu quando a amostra foi dividida em controles saudáveis, indivíduos com doença hepática que não realizaram transplante e pacientes que realizaram transplante hepático.

Dentre os pacientes transplantados, as mulheres tiveram maior número de descompensações (média [DP]: masculino, 1,34 [1,11]; feminino, 1,60 [1,09]; P  = 0,005) apesar de escores MELD sódio mais baixos (média [DP]: masculino, 21,72 [6,11]; feminino, 20,21 [6,15]; P  = 0,005).

No subgrupo de pacientes hepatopatas não transplantados, as simulações de lista transplante, o ajuste ao sexo aumentou a taxa de transplante feminino e reduziu a mortalidade geral.

Leia também: Qual melhor escore prognóstico na hepatite alcoólica?

Mensagem prática

Apesar das limitações do estudo retrospectivo e unicêntrico, chama-se atenção à diferença dos parâmetros laboratoriais do escore MELD sódio entre homens e mulheres. O desenvolvimento de modelos ajustados por sexo é de suma importância, porém necessitam ser validados antes da implantação de seu uso nos centros de transplante.