Qual melhor escore prognóstico na hepatite alcoólica?

A Hepatite Alcoólica (HA) é o espectro agudo de maior gravidade na Doença Hepática Alcoólica. Existem escores prognósticos de mortalidade em curto prazo validados para a HA, sendo o mais clássico o Índice de Função Discriminante de Maddey (IFD), que leva em conta os valores de bilirrubina total e tempo de protrombina (TAP) em segundos. Pacientes com IFD > 32 são considerados graves e, na ausência de contraindicações, são elegíveis para corticoterapia. Contudo, há críticas em relação a esse escore, visto que não utiliza creatinina (um marcador de gravidade na HA) e utiliza o TAP em segundos, podendo haver diferenças entre laboratórios.

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Outras formas de estimar gravidade

Outros escores prognósticos estudados incluem: MELD Score (Bilirrubina, INR e creatinina – validado nos EUA); ABIC (idade, bilirrubina, INR e Creatinina – validado na Espanha); e Glasgow (Idade, BUN, leucograma, bilirrubina, TAP – validado no Reino Unido).

Sabe-se que o sódio é um importante fator prognóstico na cirrose hepática, sendo o MELD-Na o principal escore utilizado na priorização de Transplante Hepático. Todavia, na HA esse escore foi estudado em um pequeno grupo de pacientes.

Dessa forma, foi realizado um estudo multicêntrico com o objetivo de avaliar a precisão prognóstica do MELD-Na na determinação da mortalidade em 28 e 90 dias dos pacientes com Hepatite Alcoólica (HA).

Métodos

• Critérios de inclusão: pacientes com Hepatite Alcoólica confirmada por biópsia ou pacientes com uso de álcool > 60 g/d (homens) ou 40 g/dia (mulheres) com anormalidades laboratoriais (AST < 400 U/L; AST/ALT > 1,5; GGT > 80 mg/dl; alteração do INR ou TAP; e bilirrubina > 3 mg/dl);
• Critérios de exclusão: outras causas identificáveis ​​de doença hepática; diagnóstico alternativo na biópsia hepática; trombose completa da veia porta; carcinoma hepatocelular e outras malignidades; infecção pelo HIV; outras doenças extra-hepáticas graves com baixa expectativa de vida de acordo com critérios dos investigadores.
• Coleta de dados: idade, sexo, consumo de álcool em gramas/dia, mortalidade, presença de complicações clínicas na admissão (SIRS, infecção, hemorragia digestiva, lesão renal aguda), dados laboratoriais basais e cálculo de escores prognósticos.

Após aplicar critérios de inclusão e exclusão, foram incluídos 2.581 pacientes, envolvendo 85 centros terciários, em 11 países de 3 continentes.

Resultados

Os principais dados demográficos obtidos foram:

• Maioria dos indivíduos eram brancos;
• Nos países anglo-saxônicos, houve predomínio de mulheres;
• As mulheres com HA eram mais jovens, com menor tempo de ingesta etílica, porém apresentaram menor mortalidade;
• A mortalidade em 28 dias foi de 20%, e em 90 dias de 30,9%;
• O México apresentou as maiores taxas de mortalidade em 28 dias (37.8%) e 90 dias (56.8%);
• O Brasil foi um dos países com mortalidade maior que a coorte: 22,2% em 28 dias e 33,3 % em 90 dias;
• Estados Unidos, Reino Unido e Coreia tiveram as menores taxas de mortalidade;
• Mediana dos escores prognósticos:
  • MELD = 23,5
  • MELD – NA = 26,8
  • IFD = 55,6
  • Glasgow = 9
  • ABIC = 7,9

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Desempenho dos modelos prognósticos existentes e de MELD-Na

Após análise estatística, o IFD teve a menor área sob a curva para predizer a mortalidade em 28 dias, com diferença significativa em relação a todos os outros escores. Os melhores escores prognósticos foram o MELD e o MELD-Na. O escore ABIC e Glasgow não tiveram diferenças significativas entre si. O escore de Glasgow não foi útil para predizer mortalidade na Colômbia e França, enquanto o IFD não foi útil na Espanha e na França.

Identificação de preditores independentes de mortalidade

Na análise multivariada, os preditores independentes de mortalidade a curto prazo foram:

• Bilirrubina;
• Idade;
• Leucócitos;
• INR;
• Creatinina;
• Sódio.

Foi proposto um escore experimental usando essas variáveis, que foi superior ao MELD e ao MELD-Na para predição da mortalidade em 28 dias, porém não foi superior para estimar a mortalidade em 90 dias.

Discussão

Este foi o primeiro estudo realizado a nível global, incluindo pacientes de 3 continentes, que avaliou o desempenho dos escores prognósticos na HA. Ele também foi o primeiro grande estudo que avaliou o desempenho do MELD-Na na HA, visto que o estudo anterior incluía apenas 26 pacientes.

Diferentes variáveis ​​podem influenciar o prognóstico de curto prazo: tratamento, fatores socioeconômicos, culturais/comportamentais, sexo e idade (podem influenciar na quantidade de ingestão de álcool). A ingestão de álcool relatada em pacientes com HA em países como México e Brasil é um pouco maior do que em outros países e, além disso, está associada a maior mortalidade. A desigualdade no nível socioeconômico entre países influencia a mortalidade por HA aos 28 e 90 dias. A recaída do álcool afeta negativamente a sobrevida a médio e longo prazo, logo, um acompanhamento com especialista em dependência melhora a sobrevivência a curto prazo.

Os resultados do estudo mostraram que o escore MELD é o melhor para prever mortalidade a curto prazo na HA, enquanto o IFD (Maddrey) mostrou uma capacidade de predição significativamente pior do que todos os outros escores previamente validados. É importante ressaltar que o escore MELD-Na não melhorou significativamente a precisão do escore MELD, e a idade é um fator preditivo independente de mortalidade.

O estudo sugere fortemente que o IFD não deve ser usado para avaliar o prognóstico em pacientes com HA, apesar desse escore ser o mais comumente usado ​​para determinar o prognóstico e determinar a necessidade de esteroides. Provavelmente, essa pior predição é devido ao IFD não incluir a função renal.

Estudos futuros devem definir: pontos de corte ideais do MELD, real benefício do tratamento, e analisar outros biomarcadores como preditores de gravidade e mortalidade na HA.

Concluindo, o que há de novo:

• MELD foi o melhor escore para predizer a mortalidade em curto prazo na HA;
• O escore da função discriminante de Maddrey foi o pior;
• O MELD-Na não melhorou a precisão do MELD.

Referências bibliográficas:

• Morales-Arráez D, et al. The MELD Score Is Superior to the Maddrey Discriminant Function Score to Predict Short-Term Mortality in Alcohol-Associated Hepatitis: A Global Study. Am J Gastroenterol. 2021 Dec 28. doi: 10.14309/ajg.0000000000001596