Nova diretriz de profilaxia de sangramento gastrointestinal em pacientes críticos

A supressão da produção de ácido pelo estômago com inibidores de bomba de prótons (IBPs) e bloqueadores do receptor de histamina H2 (bloqueadores H2) é comumente empregada na profilaxia de sangramento gastrointestinal de pacientes críticos. Existem diferentes recomendações sobre qual agente e em quais circunstâncias empregar esses medicamentos (Tabela 1).

Guideline	Medicamento de escolha	Indicação de profilaxia
SCCM e ESICM (2016)	IBPs ou bloqueadores H2	Pacientes com sepse ou choque séptico com fatores de risco para sangramento gastrointestinal: ventilação mecânica > 48 horas, coagulopatia, doença hepática pré-existente, necessidade de terapia renal substitutiva, ou escores de falência orgânica elevados
DASAIM e DSIT (2014)	IBPs como 1ª escolha	Não estabelece indicação por falta de evidências
Eastern Association for Surgery of Trauma (2008)	IBPs ou bloqueadores H2 ou citoprotetores	Ventilação mecânica, coagulopatia, traumatismo cerebral, grandes queimados, politrauma, sepse, insuficiência renal aguda, Injury Severity Score > 15, altas doses de corticosteroides

Com objetivo de melhor esclarecer o real benefício da profilaxia de sangramento gastrointestinal nessa subpopulação, Ye e colaboradores, recentemente, realizaram revisão sistemática da literatura seguida de metanálise em rede, incluindo 12.660 pacientes críticos de 72 estudos. Demonstrou-se que tanto os IBPs, quanto os bloqueadores H2 são capazes de reduzir, de maneira diretamente proporcional ao risco, a incidência de sangramento clinicamente significativo, embora os IBPs sejam mais eficazes.

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Já a profilaxia com sucralfato não reduziu o risco de sangramento comparado ao placebo.Por outro lado, ambos os medicamentos pareceram aumentar o risco de pneumonia, ensejando necessidade de maior rigor na sua administração para esse subgrupo de pacientes.

Após essa metanálise, um grupo de especialistas se reuniu para publicação de nova diretriz conforme segue abaixo.

Sangramento gastrointestinal clinicamente significativo

Define-se sangramento gastrointestinal clinicamente significativo aquele que se apresenta com: alteração hemodinâmica não explicada por outras causas, necessidade de transfusão de dois ou mais concentrados de hemácias, queda significativa da hemoglobina, evidência de sangramento na endoscopia digestiva alta ou necessidade de cirurgia para controlar o sangramento.

Redução do risco

A redução do risco de sangramento é diretamente proporcional ao risco de sangrar. Em pacientes de muito alto risco (>8% de chance de sangramento), o uso de IBP ou bloqueador H2 reduz o risco de sangramento clinicamente significativo em 3-5%, sendo esse benefício inferior a 1% entre pacientes de baixo risco. Paralelamente, IBPs e bloqueadores H2 parecem aumentar o risco absoluto de pneumonia em 4%.

Estratificação de risco

Risco	Fatores de risco	Risco de sangramento gastrointestinal clinicamente significativo (por 1000)
Baixo risco	Paciente crítico sem outro fator de risco Insuficiência hepática aguda Uso de corticosteroides ou imunossupressores Uso de anticoagulante Neoplasia  Sexo masculino	10-20
Risco moderado	Ventilação mecânica com dieta enteral Choque Sepse Insuficiência renal aguda	21-40
Alto risco	Coagulopatia Dois ou mais fatores de risco moderado	40-60
Muito alto risco	Ventilação mecânica sem dieta enteral Hepatopatia crônica fibrosante (cirrose)	81-100

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Recomendação da nova diretriz

A nova diretriz de profilaxia de sangramento gastrointestinal em pacientes críticos recomenda:

• Profilaxia de sangramento através do uso de IBP ou bloqueador H2 em pacientes de alto ou muito alto risco (recomendação fraca). IBPs devem ser preferidos em relação a bloqueadores H2. Omeprazol, pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol e lansoprazol são os medicamentos mais estudados nesse contexto;
• Não existem evidências de que a via de administração dos medicamentos (venoso ou enteral)altere o desfecho;
• Suspender a profilaxia assim que melhora do estado crítico ou dos fatores de risco, exceto na presença de outras condições que justifiquem o uso prolongado;
• Não utilizar profilaxia em pacientes com risco de sangramento menor ou igual a 4% (recomendação fraca);
• Não utilizar sucralfato (recomendação forte).

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Referência bibliográfica:

• Ye Z, at al. Gastrointestinal bleeding prophylaxis for critically ill patients: a clinical practice guideline. BMJ. 2020; 368: I6722.