Intolerância à histamina: fique atento a esta condição patológica

É crescente o número de pacientes que procuram assistência especializada por sintomas gastrointestinais funcionais, crônicos e inexplicáveis. Destaca-se que muitos destes pacientes, podem apresentar intolerância à histamina, condição clínica pouco diagnosticada em nosso meio. 

O termo “intolerância à histamina” é usado de forma semelhante à intolerância à lactose, na qual há deficiência da enzima lactase. Paralelamente, na intolerância à histamina, há deficiência da enzima diamina oxidase (DAO) no trato gastrointestinal, resultando em sensibilidade aos níveis normais ou mesmo baixos de histamina nos alimentos.

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O que é a histamina?

A histamina [2-(4-imidazolil)-etilamina] está incluída em um grupo de aminas biogênicas com putrescina, cadaverina e tiramina, entre outras, produzidas por fermentação bacteriana. O acúmulo desses compostos nos alimentos é resultado da transformação de aminoácidos por microrganismos e depende de vários fatores, como a disponibilidade dos aminoácidos precursores e condições ambientais favoráveis ao crescimento e/ou à atividade da descarboxilase bacteriana. Portanto, o processo de fabricação, a limpeza dos materiais, a composição microbiana e a fermentação influenciam a quantidade de histamina contida.

Está presente em alimentos ou bebidas como: peixes enlatados, alimentos enlatados, em conserva e fermentados (como chucrute), produtos defumados, vinho, cerveja, vinagre, queijos envelhecidos, espinafre, berinjela e ketchup. A União Europeia permite o conteúdo de histamina nos alimentos até um máximo de 200 mg/kg  em peixes frescos e 400 mg/kg em produtos do mar.

Vários autores propuseram que o álcool, outras aminas biogênicas, e alguns medicamentos, podem ter um efeito potencializador sobre a toxicidade da histamina.

Como degradamos a histamina?

Existem duas vias de metabolização da histamina. A primeira através da histamina-N-metiltransferase (HNMT), proteína citosólica responsável pela inativação da histamina intracelular, expressa em uma ampla variedade de tecidos humanos. A segunda pela DAO é uma proteína armazenada em estruturas vesiculares da membrana plasmática responsável pela degradação da histamina extracelular. Está presente nas vilosidades intestinais, aumentando progressivamente do duodeno até o íleo. Na intolerância a histamina, a enzima intestinal DAO tem uma capacidade reduzida de metabolizar e degradar histamina. 

Quais são os principais sintomas da intolerância à Histamina?

As manifestações clínicas de intolerância à histamina consistem em uma ampla gama de sintomas gastrointestinais e extra intestinais inespecíficos, devido à distribuição dos quatro receptores de histamina em diferentes órgãos e tecidos do corpo.

Estudo mostrou que as manifestações mais frequentes são as gastrointestinais, com distensão abdominal observada em 92% dos pacientes e plenitude pós-prandial, diarreia, dor abdominal e constipação (55-73%).

Comprometimentos dos sistemas nervoso e cardiovascular, como tonturas, dores de cabeça e palpitações, foram registrados em segundo lugar, seguidos por sintomas respiratórios (congestão nasal, coriza ou prurido no nariz) e dermatológicos (rubor especialmente da cabeça e do peito).

Como pode ser feito o diagnóstico?

Apesar dos avanços significativos na compreensão da intolerância à histamina, não há consenso sobre um algoritmo diagnóstico.  A combinação dos critérios diagnósticos atualmente em uso inclui o aparecimento de manifestações clínicas típicas e a exclusão de outras condições patológicas gastrointestinais e relacionadas a histamina.

Inicialmente é necessário descartar outras causas de potenciais sintomas associados ao aumento da histamina plasmática. Considera-se necessário realizar teste de alergia cutânea intradérmica para descartar a sensibilização por IgE causada por alergia alimentar, além de dosar a triptase plasmática para excluir uma mastocitose sistêmica subjacente. Também é importante saber se o paciente está tomando algum medicamento com um possível efeito inibitório sobre a atividade DAO.

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Vários exames complementares não validados também foram propostos por vários autores com o objetivo de obter um marcador para confirmar o diagnóstico.

Se esses resultados forem negativos, o aparecimento de dois ou mais sintomas típicos de intolerância à histamina e sua melhora ou remissão após o seguimento de uma dieta com baixo teor de histamina, confirma o diagnóstico de intolerância à histamina.

Resumo de possíveis abordagens diagnósticas da intolerância à histamina.

Anamnese

• Apresentando ≥ 2 sintomas de intolerância à histamina • Afastar alergias alimentares (teste cutâneo de picada) e mastocitose sistêmica (triptase) • Afastar outras patologias gastrointestinais concomitantes • Afastar drogas inibidoras de DAO

Exclusão da histamina

• Acompanhamento de uma dieta com baixo teor de histamina (4-8 semanas) • Registro completo de 24 horas de consumo de alimentos e sintomatologia • Remissão ou melhora dos sintomas

Exames complementares

• Determinação da atividade enzimática diamina oxidase (DAO)  no plasma ou biópsia intestinal • Teste de desafio/provocação de histamina • Identificação de polimorfismos genéticos (SNPs) • Determinação de biomarcadores de histamina

Fonte: Adaptado de Comas-Basté O, ET. al. Histamine Intolerance: The Current State of the Art. Biomolecules. 2020;10(8):1181. Published 2020 Aug 14. doi:10.3390/biom10081181

Quais são as possibilidades terapêuticas?

Uma dieta com baixo teor de histamina ou sem histamina foi proposta como a principal estratégia para o tratamento preventivo da intolerância à histamina, iniciando pela exclusão de alimentos com maior teor de histamina, e conforme a resposta ajuste para dietas mais restritivas. 

Lista de alimentos contendo histamina

Tipos                            Exemplos  Peixe                            Peixe seco ou defumado. Sardinhas, anchovas, frutos do                                       mar, molho de peixe. Queijo                          Todos os tipos de queijos duros, moles e processados. Fermentados. Carne                           Salsichas, salames, presunto, linguiça, bacon e defumados. Legumes                      Berinjela, abacate, chucrute, espinafre, tomate incluindo                                         suco de tomate/ketchup. Bebidas e líquidos     Vinagre ou álcool de todos os tipos, principalmente vinho                                        tinto, cervejas, champanhe, uísque e conhaque. Álcool em                                        reduz a degradação da histamina e aumenta a                                        permeabilidade intestinal e, portanto, pode piorar os                                        sintomas de intolerância a histamina. ________________________________________________________________ Fonte: Adaptado de Tuck Ca, Biesiekierski J, Schmid-Grendelmeier P and Pohl D. Food Intolerances. Nutrients 2019, 11, 1684; doi:10.3390/nu11071684

Anti-histamínicos podem ser prescritos em casos agudos ou na exacerbação de sintomas.

De maneira análoga ao tratamento para intolerância à lactose, a suplementação oral com DAO exógeno poderia facilitar a degradação da histamina na dieta. Ao melhorar a atividade DAO intestinal possibilitaria dietas menos restritivas, mantendo alívio sintomático.

Em conjunto com: Lucas Marques Rodrigues¹ e Adelia Carmen Silva de Jesus²

¹ Clínica Médica pelo Hospital Aroldo Tourinho. Residente de Gastroenterologia no Hospital Lifecenter, BH, Minas Gerais.

² Especialista em Gastroenterologia e Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia. Título de especialista em Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia.

Referências bibliográficas:

• Andrade VLA. Intolerância a Histamina. In Andrade, VLA. Manual de Terapêutica em Gastrenterologia e Hepatologia. Capítulo 85. No prelo 2021.
• Comas-Basté O, Sánchez-Pérez S, Veciana-Nogués MT, Latorre-Moratalla M, Vidal-Carou MDC. Histamine Intolerance: The Current State of the Art. Biomolecules. 2020;10(8):1181. Published 2020 Aug 14;10(8):1181. doi: 10.3390/biom10081181.
• Schnedl WJ, Enko D. Histamine Intolerance Originates in the Gut. Nutrients. 2021;13(4):1262. Published 2021 Apr 12. doi:10.3390/nu13041262.
• Tuck Ca, Biesiekierski J, Schmid-Grendelmeier P and Pohl D. Food Intolerances. Nutrients. 2019;11:1684. doi:10.3390/nu11071684