Como diagnosticar e tratar a intolerância à lactose?

A lactose é o principal carboidrato do leite humano e de outros mamíferos, sendo uma importante fonte energética na infância e fase adulta. Uma recente revisão de patogênese, diagnóstico e tratamento trouxe alguns tópicos importantes e updates sobre a intolerância à lactose. Vamos abordar os principais neste artigo.

Lactose e intolerância

A digestão e absorção da lactose ocorre por ação da lactase, expressa pelos enterócitos no ápice da borda em escova do intestino delgado – especialmente jejuno médio. Essa enzima cliva a lactose em glicose e galactose, os quais são transportados, ativamente, pelo co-transportador sódio/glicose (galactose) – SGLT1 – para os enterócitos e, posteriormente, para capilares do trato gastrointestinal por difusão facilitada. Em situações de alta concentração, outro transportador, denominado GLUT2 é também envolvido.

Lactose em produtos de consumo humano

Alimento	Quantidade de lactose  em 100 g (em gramas)
Leite de vaca	4,7-4,8
Leite de cabra	4,5
Sorvete	6,4
Iogurte	3-4
Manteiga	0,5
Lasanha	1,1
Queijo	0,3-3

 Definições

Deficiência de lactase: deficiência na expressão da enzima lactase no intestino delgado.

Má-absorção de lactose: qualquer causa de falha no processo de digestão e/ou absorção de lactose no intestino delgado.

Intolerância a lactose: presença de sintomas, como dor abdominal, meteorismo ou diarreia, em pacientes com má-absorção de lactose, após a ingestão de lactose.

Intolerância a lactose funcional: presença de sintomas, como dor abdominal, meteorismo ou diarreia, em pacientes sem má-absorção de lactose, após a ingestão de lactose.

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Fisiopatologia da intolerância à lactose

A expressão da enzima lactase atinge seu pico na infância e se reduz ao longo do tempo. A principal causa de má-absorção de lactose em adolescentes e adultos é a não persistência primária (genética) da enzima lactase (denominada má-absorção primária de lactose). Outras causas, ditas secundárias, incluem: doença celíaca, supercrescimento bacteriano do intestino delgado, gastroenterites, esclerose sistêmica e aumento da velocidade de trânsito intestinal. Essas pacientes são potencialmente capazes de digerir a lactose quando resolvida a causa base.

A deficiência da enzima lactase permite que a lactose não digerida entre em contato com a microbiota intestinal, desencadeando um processo fermentativo. Sobrevém produção de gás carbônico, metano, hidrogênio e ácidos graxos de cadeia curta, aumentando a carga osmótica no cólon. Quando o conteúdo de lactose e ácidos graxos de cadeia curta excede a capacidade absortiva do cólon ocorrerá diarreia.

A probabilidade da má-absorção de lactose gerar quadro de intolerância depende de múltiplos fatores, como:

• Quantidade de lactose ingerida;
• Velocidade de trânsito intestinal;
• Expressão de lactase na borda em escova;
• História de doenças do trato gastrointestinal (ex: doença de Crohn, síndrome do intestino irritável);
• História de cirurgias no trato gastrointestinal;
• Transtornos de ansiedade;
• Composição da microbiota intestinal.

Epidemiologia e genética

Estima-se que cerca de 68% das pessoas apresentem má-absorção de lactose, sendo essas taxas mais baixas em países nórdicos (Dinamarca 5%) e maiores em países orientais (Coreia e China – próximo a 100%). Na população caucasiana, a persistência da enzima lactase na fase adulta é determinada pela mutação LCT-13’910:C→T, ‘‘T” para “tolerância”) no cromossomo 2 (LCT-13’910:TT).

Pacientes incapazes de expressar a enzima lactase apresentam dois alelos LCT-13’910:C. Indivíduos heterozigotos LCT-13’910:CT possuem fenótipo intermediário. Outras mutações podem ocorrer, mas são mais frequentes no Oriente Médio e África.

Diagnóstico

Existem diversas maneiras de se fazer o diagnóstico de má-absorção/intolerância a lactose. Os principais testes estão compilados na tabela abaixo, com suas vantagens e desvantagens. No Brasil, os mais comumente utilizados são o teste de tolerância a lactose e o teste do hidrogênio expirado com lactose.

Variável	Teste do hidrogênio expirado com lactose	Teste de tolerância a lactose	Medida da atividade de lactase duodenal	Teste genético
Desafio com lactose	Sim	Sim	Não	Não
Princípio do teste	Aumento do H2 expirado após desafio com lactose	Aumento de glicose plasmática após desafio com lactose	Atividade da enzima lactase após biópsia duodenal	Detecção do polimorfismo 13’910 C ou T
Avaliação de sintomas (intolerância)	Sim	Possível	Não	Não
Avaliação de má-absorção secundária	Sim	Sim	Sim	Não
Custo	Médio	Baixo	Alto	Alto
Melhor uso	Teste de primeira escolha	Teste respiratório indisponível; redução de custos	Pouco utilizado na prática	Estudos epidemiológicos

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Tratamento

De maneira geral, recomenda-se dieta com baixa concentração de lactose. No entanto, a maior parte dos pacientes com intolerância a lactose tolera consumo de até 250 mL de leite de vaca ou equivalente (12 g de lactose) ao dia. Pode ser realizada suplementação de prebiótico a base de galacto-oligossacarídeos (GOS), o qual aumenta a flora de Bifidobacterium spp, capaz de fermentar lactose.

A suplementação de lactase nas refeições com lactose também deve ser instituída com objetivo de reduzir sintomas. Indivíduos com síndrome do intestino irritável associada podem se beneficiar da dieta FODMAP, a qual necessita de supervisão de nutricionista para ser realizada.

Referência bibliográfica:

• Misselwitz B, Butter M, Verbeke K, et al. Update on lactose malabsorption and intolerance: pathogenesis, diagnosis and clinical management. Gut. 2019; 68:2080–2091.