Infecções após hemorragia digestiva alta varicosa no cirrótico sob antibioticoprofilaxia

A infecção bacteriana é uma complicação frequente após hemorragia digestiva alta varicosa em paciente cirrótico. Na ausência de antibioticoprofilaxia, cerca de 35-66% dos pacientes desenvolverão alguma infecção nos primeiros 5-7 dias após o sangramento, sendo o risco maior em pacientes com cirrose Child Pugh C. Infecções estão associadas a maiores taxas de ressangramento e morte. Recentemente, Martínez e colaboradores avaliaram a incidência e fatores de risco para infecções bacterianas durante o período de hospitalização de pacientes com hemorragia digestiva alta varicosa em uso de antibioticoprofilaxia. 

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Metodologia

Análise post-hoc de um  banco de dados de estudo internacional, multicêntrico, observacional, desenhado para avaliar o uso de TIPs preemptivo em paciente com cirrose e hemorragia digestiva alta varicosa (HDAv). Os dados foram coletados de pacientes cirróticos hospitalizados por HDAv (n=2138) avaliados em coorte prospectiva (outubro de 2013 a maio de 2015) em 34 centros de referência e coorte retrospectiva (outubro de 2011 a setembro de 2013) em 19 desses centros. O desfecho primário foi incidência de infecção bacteriana durante a hospitalização. Desfechos secundários foram: fatores preditores de infecção bacteriana e respiratória; sobrevida em 6 semanas e aderência às recomendações de antibioticoprofilaxia. 

Resultados

Um total de 1.656 de 1.770 pacientes com cirrose e HDAv receberam antibioticoprofilaxia (93,6%). Cefalosporinas de terceira geração (76,2%) e quinolonas (19%) foram os antibióticos mais utilizados. Dentre os pacientes em antibioticoprofilaxia, 320 (19,3%) desenvolveram um total de 365 episódios de infecção bacteriana durante a hospitalização. A incidência acumulada de infecção bacteriana nos dias 3, 7 e 14 de internação foi de 9% (IC 95% 7,5%–10,4%), 14,9% (IC 95% 13,2%–16,8%) e 23% (IC 95% 20,4%–25,9%), respectivamente.

As infecções respiratórias foram as mais prevalentes, sendo responsáveis por 43,6% das infecções e 49,7% dos pacientes infectados. Além disso, ocorreram precocemente após a HDAv, com mediana de 3 dias (IQR 1-6) após a admissão.

A infecção do trato urinário (13,7%), bacteremia primária (10,7%), peritonite bacteriana espontânea (7,9%) e infecção de partes moles (6,3%) foram também muito observadas. Bactérias foram isoladas por cultura em 24,1% dos casos de infecção, na maioria gram-negativas. Foi relatada resistência a cefalosporinas de terceira geração e quinolonas em 59% e 46,2% dos isolados, respectivamente. Cirrose Child-Pugh B ou C, encefalopatia hepática grau III ou IV, uso de cateter nasogástrico e necessidade de intubação orotraqueal para realização de endoscopia digestiva foram independentemente associados a infecção bacteriana após análise multivariada por regressão logística. 

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Já a infecção respiratória, especificamente, se associou a cirrose Child-Pugh C (odds ratio [OR] 3,1; IC 95% 1,4-6,7), encefalopatia hepática grau III ou IV (OR 2,8; IC 95% 1,8-4,4), intubação orotraqueal para realização de endoscopia digestiva (OR 2,6; IC 95% 1,8-3,8), uso de cateter nasogástrico (OR 1,7; IC 95% 1,2-2,4) ou passagem de balão esofagiano (OR 2,4; IC 95% 1,2-4,9). A mortalidade em 6 semanas após a HDAv foi de 13,3%. Desses, 27,7% desenvolveram infecção bacteriana, a qual não se correlacionou a maior risco de morte. Fatores preditores de mortalidade foram idade, cirrose Child-Pugh B ou C, sangramento ativo na endoscopia e choque hemorrágico na admissão. 

Conclusões

Martínez e colaboradores demonstraram que a infecção bacteriana acontece em cerca de um quinto dos pacientes com HDAv a despeito do uso de antibioticoprofilaxia. Infecções respiratórias são as mais frequentes e acontecem poucos dias depois da admissão. A presença de doença hepática avançada, encefalopatia grave, uso de cateter nasogástrico, passagem de balão de Sengstaken-blakemore e intubação orotraqueal foram significativamente associados a aumento do risco de infecções nesse contexto. Os autores sugerem que alguns desses fatores talvez possam ser minimizados para redução das infecções pós-HDAv. Esse estudo apresenta como principal limitação o fato de não ter sido desenhado especificamente para os desfechos analisados, sendo uma análise post-hoc.

Referências bibliográficas:

• Martínez J, Hernández-Gea V, Rodríguez-de-Santiago E, et al; International Variceal Bleeding Observational Study Group and Baveno Cooperation. Bacterial infections in patients with acute variceal bleeding in the era of antibiotic prophylaxis. J Hepatol. 2021 Aug;75(2):342-350. doi: 10.1016/j.jhep.2021.03.026.