Farmacoterapia da síndrome do intestino irritável em idosos

A síndrome do intestino irritável (SII) é prevalente em idosos, mas exige uma abordagem sistematizada para o diagnóstico, em virtude da maior probabilidade de diagnósticos diferenciais ominosos nessa faixa etária. 

As intervenções dietéticas (baixo teor de FODMAPs) e mudanças do estilo de vida, embora não sejam o foco dessa revisão, seguem na primeira prateleira terapêutica, sobretudo em uma população mais propensa às interações medicamentosas e aos eventos adversos dos fármacos.

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SII com Predomínio de Constipação (SII-C)

Os laxativos osmóticos, como o polietilenoglicol (PEG) e óxido de magnésio, são eficazes na melhora da consistência e frequência evacuatória, embora tenham impacto limitado na dor abdominal.

O quadro álgico, portanto, deve ser abordado de modo aditivo por meio do emprego de antiespasmódicos.

Nesse aspecto, é preciso cautela com a prescrição da escopolamina, pois os seus efeitos anticolinérgicos podem desencadear taquicardia, hipotensão e confusão mental. Por outro lado, a mebeverina (200 mg, 2x/dia) e o óleo de hortelã-pimenta despontam como alternativas mais seguras entre os idosos.

SII com predomínio de diarreia (SII-D) e mista (SII-M)

A loperamida, um agonista periférico dos receptores mu-opioides, é um antidiarreico potencialmente útil nas exacerbações. A dose inicial é de 4 mg, mas pode ser complementada com 2 mg após cada evacuação de consistência líquida-pastosa, desde que respeitando o limite diário de 16 mg. A absorção sistêmica é limitada, o que explica a boa tolerância geriátrica. Entretanto, doses supraterapêuticas estão associadas ao prolongamento do QT, torsade de pointes e outras arritmias ventriculares; bem como sonolência e tontura, aumentando o risco de quedas.

A rifaximina (400 mg 12/12h por 14 dias) é um antibiótico da classe das rifamicinas. A atuação é exclusiva no trato gastrointestinal, tendo por mecanismo de ação a inibição da síntese de RNA bacteriano. É uma opção terapêutica na SII-D, especialmente em casos suspeitos de supercrescimento bacteriano no intestino delgado (SIBO).

Os sequestradores de ácidos biliares, como a colestiramina e colesevelam, podem ser considerados na suspeita de má absorção de sais biliares, condição presente em até um terço dos indivíduos com SII-D. As principais ressalvas incluem a baixa disponibilidade, custo elevado, palatabilidade ruim e risco de malabsorção de vitaminas lipossolúveis com o uso prolongado, o que pode agravar comorbidades como a osteoporose.

Terapias adjuvantes para síndrome do intestino irritável

Para casos refratários ou com comorbidades psiquiátricas, a nortriptilina, um antidepressivo tricíclico classificado como amina secundária, pode ser utilizada para neuromodulação da hipersensibilidade visceral. Inicia-se em doses baixas (10 mg/dia), com progressão gradual se houver necessidade, limitando-se a 25-50 mg/dia (start low, go slow). No entanto, a combinação com inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) deve ser evitada pelo risco de síndrome serotoninérgica.

A nortriptilina é preferencial entre idosos por sua maior segurança em relação à amitriptilina, em decorrência do seu perfil anticolinérgico menos pronunciado (risco atenuado de turvação visual, xerostomia, constipação intestinal, retenção urinária, confusão mental, agitação, hipotensão ortostática e eventos adversos cardiovasculares). Ainda assim, faz-se necessária vigilância para interações medicamentosas, intervalo QT corrigido e evitação entre indivíduos com cardiopatia estrutural e risco elevado para arritmias ventriculares.

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Conclusão e mensagens práticas

• Antes de atribuir sintomas gastrointestinais crônicos à síndrome do intestino irritável (SII) em idosos, é fundamental excluir diagnósticos diferenciais relevantes.
• A avaliação inicial deve incluir pesquisa sistemática de sinais de alarme (anemia, sangramento retal, perda ponderal, história familiar de neoplasias colorretais ou doença inflamatória intestinal), revisão dos medicamentos em uso (potenciais eventos adversos gastrointestinais) e confirmação de que os rastreamentos recomendados para a idade estão atualizados.
• Em casos selecionados, podem ser considerados tratamento antiparasitário empírico e investigação para doença celíaca e disfunções tireoidianas.
• O limiar para indicação de exames endoscópicos deve ser baixo. Nos pacientes com diarreia, recomenda-se a realização de biópsias seriadas do cólon, mesmo na ausência de alterações macroscópicas, para exclusão de colite microscópica; e biópsias de bulbo e segunda porção duodenal na suspeita de doença celíaca ou enteropatia induzida por olmesartana.
• Após o estabelecimento do diagnóstico de SII, medidas não farmacológicas devem constituir a base do tratamento.
• Quando houver necessidade de farmacoterapia, recomenda-se seguir o princípio geriátrico de “Start low, go slow”, com especial atenção às interações medicamentosas e ao maior risco de eventos adversos nessa população, especialmente os anticolinérgicos induzidos por antiespasmódicos e tricíclicos.