Divertículo de Zenker: saiba como são o diagnóstico e o tratamento

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O divertículo de Zenker (DZ) é uma patologia adquirida rara que tem sua incidência aumentada com a idade, porém entre os divertículos esofágicos é o mais prevalente. Acomete mais o sexo masculino na sétima década de vida, tendo um incidência entre 70 e 80% nos pacientes maiores de 60 anos.

Fisiopatologia e Anatomia do divertículo de Zenker

Originalmente descrito pelos Dr. Zenker e Von Ziemssen, o divertículo faringoesofágico ou de Zenker ainda não tem a fisiopatologia bem descrita, porém uma das hipóteses mais aceitas é a de que a incoordenção entre o relaxamento do esfíncter esofagiano superior (EES) e a contração da faringe promove um aumento da pressão na luz do esôfago e posterior herniação da mucosa e submucosa através de uma área anatômica conhecida como triângulo de Killian. Este triângulo é delimitado superiormente pelo músculo faríngeo constritor inferior (ou músculo tireofaríngeo) e, inferiormente, pelo músculo cricofaríngeo.

Classificação

Pode ser classificado como pequeno (<2cm), médio (2-4cm) e grande (>4cm). O DZ é considerado um falso divertículo por envolver herniação apenas da mucosa e submucosa através das fibras posteriores do músculo cricofaríngeo. Trata-se de um divertículo de pulsão por ocorrer em função de pressões intraluminais elevadas que provocam a herniação.

Quadro Clínico

Inicialmente o paciente é assintomático. Posteriormente, surge queixa de uma obstrução ou “engasgo” ao deglutir. A presença de tosse, salivação excessiva e disfagia são os sinais de doença progressiva. Com o aumento do divertículo, é comum a queixa de regurgitação de alimento não digerido e halitose.

Nos quadros mais avançados da doença observa-se o achado clássico caracterizado pela presença de disfagia e regurgitação e halitose. Quando de volume considerável pode ser palpado como massa cervical à esquerda (mais comum). A complicação mais séria do DZ sem tratamento é a pneumonia broncoaspirativa ou abscesso pulmonar na população idosa. Complicação essa que apresenta alta morbidade e, algumas vezes, levar a óbito.

Diagnóstico

A história clássica de disfagia, regurgitação e halitose em paciente que queixa-se de massa cervical à esquerda que por vezes o faz realizar manobras, tais como tossir repetidamente e promover pressão sobre o esôfago para esvaziá-lo, é bem característica e sugerem o diagnóstico dessa patologia.

O esofagograma baritado (padrão ouro) também conhecido como deglutograma corrobora e confirma o diagnóstico ao evidenciar a formação sacular na transição faringoesofágica. As incidências laterais são fundamentais uma vez que trata-se, geralmente, de uma estrutura posterior. A manometria e a endoscopia digestiva não são necessárias para firmar o diagnóstico. Porém, está última deve ser solicitada com o intuito de excluir outras patologias, incluindo DRGE e neoplasias locais.

Tratamento

Uma vez diagnosticado, deve-se instituir o tratamento adequado que traz íntima relação com o tamanho do divertículo. O tratamento padrão é realizado por cirurgia ou via endoscópica. Apesar de por muito tempo ter-se advogado pelo reparo aberto com cervicotomia esquerda, nos últimos anos a exclusão endoscópica (principalmente em grandes centros e nos EUA) tem obtido popularidade.

Dois tipos de reparo abertos podem ser realizados: a ressecção (diverticulectomia) e a fixação (diverticulopexia) do divertículo através de incisão cervical esquerda e anestesia geral. Para os divertículos pequenos (<2cm) e assintomáticos podemos instituir tratamento conservador, não cirúrgico sempre orientando o paciente a realizar uma adequada mastigação acompanhada de ingestão de líquidos.

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Nos divertículos menores que 2cm sintomáticos a miotomia isolada é em geral suficiente. Naqueles pacientes com alto risco de apresentar deiscência esofágica cervical, a diverticulopexia, sem ressecção, pode ser realizada e impedirá sintomas de recidiva. Na maioria dos pacientes com baixo risco e uma bolsa volumosa (>4-5cm), a faz-se necessário o reparo cirúrgico através da diverticulectomia.

Os resultado do reparo aberto versus endoscópico tem sido bem estudado. Para os divertículos com 3 cm ou menos, o reparo cirúrgico é superior ao endoscópico na eliminação dos sintomas. Para divertículo maior que 3 cm existem estudos que defendem resultados semelhantes. No entanto, tanto a permanência hospitalar como o tempo de jejum pós-operatório são menores com o procedimento endoscópico.

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Referências:

• PORTO, Celmo C. Semiologia médica. 6ed, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
• TOWNSEND C.M. et al. Sabiston, Tratado de Cirurgia 20ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.