Cristaloide x albumina 20% em pacientes cirróticos com hipotensão induzida por sepse

A sepse é uma resposta inflamatória grave secundária à infecção microbiana, caracterizada por hipovolemia, vasodilatação, hipoperfusão e disfunção orgânica. A instituição precoce de antibióticos apropriados, associada à ressuscitação volêmica, podem melhorar os desfechos do quadro. Indivíduos cirróticos com sepse constituem um subgrupo particular de pacientes, uma vez que já apresentam importantes alterações hemodinâmicas de base. A escolha do melhor expansor volêmico em cirróticos sépticos, cristaloide versus coloide, é controversa. Recentemente, Maiwall e colaboradores avaliaram a eficácia da albumina 20% versus o cristaloide isotônico balanceado Plasmalyte em paciente cirróticos críticos com hipotensão secundária a sepse.

Métodos

Ensaio clínico randomizado controlado aberto realizado no pronto-socorro e unidade de terapia intensiva hepática do Institute of Liver and Biliary Sciences de Nova Delhi, Índia, de dezembro de 2016 a novembro de 2018.  Pacientes com mais de 18 anos, cirróticos, com hipotensão arterial induzida por sepse foram randomizados para receber albumina humana 20% ou solução Plasmalyte-148. Hipotensão induzida por sepse foi definida por pressão arterial média inferior a 65 mmHg com suspeita ou evidência documentada de infecção.

O Grupo A recebeu albumina 20% na dose de 0,5-1 g/Kg em 3 horas (n=50) e o grupo B recebeu 30 mL/Kg de Plasmalyte em 3 horas. O desfecho primário foi a eficácia da ressuscitação volêmica em obter pressão arterial média maior que 65 mmHg 3 horas após a intervenção, sem necessidade de aminas vasoativas. Desfechos secundários foram clearance de lactato, necessidade de terapia renal substitutiva, duração de internação em centro de terapia intensiva e hospitalar, necessidade de ventilação mecânica e mortalidade em 28 dias.

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Resultados

De outubro de 2016 a janeiro de 2018, 319 pacientes cirróticos com hipotensão foram avaliados, sendo 100 pacientes randomizados, 50 em cada grupo. A maior parte dos pacientes tinha cirrose hepática Child-Pugh C, com MELD escore de cerca de 30 à admissão. A infecção mais comum foi pneumonia (40%). 58% dos pacientes apresentaram cultura positiva, a maioria por bactérias gram-negativas (89,3%). O lactato arterial médio basal [6,16 ± 3,18 vs. 6,38 ± 4,77 mmol/L; p=0,78), pressão arterial média [51,4 ± 6,52 vs. 49,88 ± 4,45 mmHg, P=0,78] e o escore SOFA [10,8 ± 2,96 vs. 11,10±4,21; p=0,68] foram similares entre os grupos albumina e Plasmalyte.

A reversão da hipotensão sem uso de vasopressores foi significativamente maior no grupo albumina comparado ao Plamalyte  tanto em 3 [31 (62%) vs. 11 (22%); p < 0,001], quanto em 6 horas [33 (66%) vs. 14 (28%); p<0,001]. No entanto, a reversão do choque foi similar em 48 horas [40 (80%) vs. 36 (72%); p=0,35]. A dose de norepinefrina utilizada em não respondedores foi significativamente maior no grupo Plasmalyte comparado ao albumina em 3 (p < 0,001), 6 (p=0,004) e 12 horas (p=0,046), mas semelhante em 24 e 48 horas.

A taxa de redução do lactato foi estatisticamente mais rápida no grupo albumina comparado ao Plamalyte (p=0,027). A mortalidade em 28 dias foi parecida entre os dois grupos, 58% no grupo A e 62% no grupo B. Em análise multivariada, o diâmetro da veia cava inferior, reversão do choque em 48 horas e SOFA elevado foram preditores de mortalidade, mas não o tipo de expansor utilizado.

Embora mais pacientes do grupo Plasmalyte tenham necessitado de terapia renal substitutiva, a diferença não foi significativa (62% vs. 48%; p=0,16). No entanto, observou-se uma tendência a início mais precoce da terapia renal substitutiva em indivíduos que receberam Plasmalyte (p = 0,06). Não houve diferença com relação a necessidade de ventilação mecânica entre os grupos Plasmalyte vs. albumina [26 (42%) vs. 30 (60%); p=0,42]. O tempo de internação em terapia intensiva e hospitalar também foi semelhante.

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Quando feita análise por protocolo, os resultados foram muito semelhantes, exceto pela menor proporção de pacientes com necessidade de diálise no grupo albumina vs. Plasmalyte [15 (39%) vs. 31 (62%); p=0,03], assim como menor tempo de internação em terapia intensiva (p=0,04).

A frequência de eventos adversos foi significativamente maior no grupo albumina, no qual 11 pacientes (22%) tiveram que descontinuar o tratamento. Os principais eventos adversos da albumina foram edema pulmonar (6 pacientes), reação alérgica com rash e broncoespasmo (1 paciente) e broncoespasmo e sibilância (6 pacientes). O grupo Plasmalyte não apresentou efeitos colaterais significativos. Em análise multivariada, o escore SOFA, lactato, paO2 baixa e presença de pneumonia foram fatores preditivos independentes para os efeitos adversos no grupo albumina.

Conclusões

O estudo ALPS demonstra que a albumina 20% é capaz de melhorar a estabilidade hemodinâmica de pacientes cirróticos com hipotensão induzida por sepse de maneira mais rápida que a solução cristaloide Plasmalyte, porém sem benefício na mortalidade de 28 dias. Por outro lado, os pacientes que receberam albumina apresentaram número de complicações pulmonares significativamente maior, com necessidade de suspender a expansão em um quinto dos pacientes. A principal limitação do estudo é não ter avaliado índices dinâmicos na titulação da dose de albumina, o que poderia ter reduzido os efeitos adversos.