Corpos estranhos no trato gastrointestinal superior: do reconhecimento à retirada

A ingestão de corpos estranhos e a impactação de bolo alimentar são frequentes na prática cotidiana, sobretudo na população pediátrica, geriátrica, psiquiátrica e penitenciária. Moedas, pequenas peças de brinquedos, botões, tampas e bijuterias estão entre os objetos mais encontrados em crianças; entre idosos, destacam-se as próteses dentárias e escovas de dente; e na população psiquiátrica é comum a ingestão simultânea de vários objetivos, incluindo perfuro-cortantes. A maioria dos objetos ingeridos (80–90%) atravessa espontaneamente o trato gastrointestinal (TGI); 10–20% requerem intervenção endoscópica; e menos de 1% demanda intervenção cirúrgica. Apesar do prognóstico globalmente favorável, determinados cenários constituem verdadeiras emergências.

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Cenários preocupantes

• Bateria de botão impactada no esôfago;
• Objetos perfurocortantes;
• Múltiplos ímãs ou ingestão simultânea de imã e metal;
• Obstrução esofágica completa;
• Sinais de perfuração de víscera oca.

A impactação de bolo alimentar deve suscitar investigação de alteração estrutural ou funcional subjacente, incluindo anel de Schatzki, estenose péptica, neoplasia, distúrbios motores e, particularmente, a esofagite eosinofílica.

Onde os objetos impactam?

Estreitamentos fisiológicos e áreas de angulação funcionam como gargalos. No esôfago, destacam-se a região cricofaríngea, as impressões extrínsecas relacionadas ao arco aórtico e ao brônquio fonte esquerdo e a transição esofagogástrica. Após ultrapassar o esôfago, a probabilidade de progressão espontânea aumenta consideravelmente. Ainda assim, piloro, duodeno e válvula ileocecal, bem como segmentos estenóticos ou alças envolvidas em herniações podem dificultar a passagem de objetos grandes, longos ou pontiagudos.

Manifestações clínicas

A apresentação varia desde pacientes completamente assintomáticos até comprometimento respiratório, obstrução ou perfuração.

A entrevista médica deve procurar esclarecer:

1. O que foi ingerido? Quais as características do objeto? Qual o quantitativo estimado?
2. Qual foi o horário de ingestão? 
3. Quando o paciente se alimentou pela última vez?

Disfagia, odinofagia, sensação de corpo estranho, dor cervical ou retroesternal, náuseas, vômitos e sialorreia são manifestações frequentes. A incapacidade de deglutir a própria saliva é particularmente relevante, pois sugere obstrução esofágica completa e aumenta o risco de broncoaspiração. Estridor, dispneia ou outros sinais de comprometimento respiratório exigem prioridade imediata à via aérea. Por outro lado, dor cervical ou torácica intensa, enfisema subcutâneo, edema cervical, febre, hematêmese, sinais de irritação peritoneal ou instabilidade hemodinâmica devem levantar suspeita de perfuração ou outra complicação grave.

Um aspecto prático é não atribuir precisão anatômica excessiva à percepção do paciente. A sensação de corpo estranho pode persistir mesmo após sua passagem ou ser percebida em local diferente daquele em que o objeto está impactado. Logo, a localização objetiva é necessária.

Imagem

A radiografia simples, envolvendo pescoço, tórax e abdome, é particularmente útil diante de objetos radiopacos ou quando a natureza e a localização do corpo estranho não estão claramente estabelecidas. Entretanto, uma radiografia normal não exclui corpo estranho. Espinhas de peixe, ossos finos, madeira, plástico e outros materiais tendem a ser radiolúcidos.

A tomografia computadorizada assume papel central quando há suspeita de perfuração ou outra complicação potencialmente cirúrgica, além de poder localizar objetos não adequadamente identificados à radiografia.

Estudos contrastados, especialmente com bário, devem ser evitados na avaliação rotineira pré-endoscópica, pois podem aumentar o risco de aspiração, dificultar a visualização endoscópica subsequente e são proscritos na suspeita de perfuração do TGI.

Bateria ou moeda?

Uma bateria de botão pode ser inicialmente confundida com uma moeda, particularmente quando a ingestão não foi testemunhada. Por isso, toda estrutura circular radiopaca no esôfago deve ser analisada cuidadosamente. Na incidência anteroposterior, a bateria pode apresentar o característico sinal do duplo contorno ou halo. Na incidência lateral, pode ser identificado um pequeno desnível entre suas faces, o step-off. A distinção é crítica: enquanto algumas moedas podem permitir breve observação em pacientes selecionados, uma bateria impactada no esôfago é uma emergência médica.

Sondas imantadas

Corpos estranhos metálicos ferromagnéticos permitem uma alternativa interessante aos dispositivos mecânicos convencionais: sondas ou dispositivos magnéticos de recuperação.

O princípio é simples: em vez de apreender mecanicamente o objeto com pinça, alça ou cesta, utiliza-se a atração magnética para capturá-lo. Essa estratégia pode ser particularmente útil para pequenos objetos metálicos ferromagnéticos localizados em orofaringe, hipofaringe ou esôfago proximal, desde que sua posição seja conhecida e a retirada possa ser realizada de maneira controlada.

A técnica, entretanto, não deve ser confundida com uma solução universal para objetos metálicos. Nem todo metal é suficientemente ferromagnético, e objetos pontiagudos, irregulares ou firmemente impactados continuam exigindo planejamento cuidadoso da orientação durante a retirada e proteção das estruturas transpassadas. A atração magnética oferece captura, mas não necessariamente controle adequado da orientação do objeto. Quando houver risco de laceração da hipofaringe ou do esôfago, dispositivos convencionais, como cap protetor, overtube, esofagoscopia rígida ou abordagem otorrinolaringológica podem ser mais seguros.

O overtube, além de facilitar retiradas repetidas, pode proteger a mucosa durante a extração de objetos pontiagudos e contribuir para reduzir o risco de perda do objeto na hipofaringe.

O papel da Otorrinolaringologia

Nem todo corpo estranho nas vias aerodigestivas altas pertence, de fato, ao território da endoscopia digestiva. Objetos localizados no nível do músculo cricofaríngeo ou acima dele, particularmente em orofaringe, hipofaringe e região do esfíncter esofágico superior, devem motivar avaliação pela Otorrinolaringologia.

Corpos estranhos muito proximais podem ser mais facilmente visualizados e retirados por laringoscopia direta ou indireta, videolaringoscopia ou esofagoscopia rígida.

A avaliação otorrinolaringológica ganha particular importância diante de espinhas de peixe e ossos impactados em tonsilas, base da língua, valécula, recessos piriformes ou hipofaringe, bem como diante de objetos parcialmente visíveis ao exame da orofaringe. Também deve ser considerada quando há dor cervical alta ou sensação de corpo estranho claramente localizada acima do esôfago, sobretudo se a endoscopia digestiva não identificar a causa dos sintomas.

Sinais de comprometimento das vias aéreas superiores, como estridor, disfonia, dispneia ou esforço respiratório, mudam a prioridade: garantir a segurança da via aérea.

Via aérea

Objetos volumosos, secreção abundante, impactação proximal, risco elevado de aspiração e retiradas complexas devem levar à avaliação explícita da necessidade de proteção da via aérea com intubação orotraqueal. A retirada bem-sucedida do objeto não representa sucesso se, durante o processo, ocorrer broncoaspiração potencialmente evitável.

Quando realizar a endoscopia?

O tempo para intervenção deve resultar da integração entre condição clínica, localização, natureza e tamanho do objeto.

A retirada endoscópica emergencial/imediata (< 2h) está indicada diante de:

• Bateria de botão impactada no esôfago;
• Obstrução esofágica completa, especialmente se sialorreia;
• Objeto pontiagudo ou perfurocortante impactado no esôfago;
• Comprometimento respiratório relacionado ao corpo estranho.

Devem ser abordados endoscopicamente em caráter de urgência (< 24h):

• Corpos estranhos esofágicos sem obstrução completa;
• Impactação de bolo alimentar;
• Objetos cortantes ou pontiagudos no estômago ou duodeno proximal;
• Ímãs ao alcance endoscópico, especialmente múltiplos ímãs ou associação entre ímã e objeto metálico;
• Objetos longos, particularmente aqueles com comprimento superior a aproximadamente 6 cm, no duodeno proximal ou antes dele;
• Objetos gástricos largos, com diâmetro superior a aproximadamente 2,5 cm, pela dificuldade de transposição pilórica.

Quanto maior o tempo de permanência de um corpo estranho no esôfago, maior o risco de lesão local e menor a probabilidade de uma retirada simples. Por isso, impactação esofágica deve ser resolvida o quanto antes.

A impactação alimentar exige duas tarefas do endoscopista: resolver a obstrução e compreender por que ela ocorreu.

A retirada pode ser realizada em bloco ou fragmentada, utilizando alça, cesta ou rede de extração. Em situações selecionadas, pode-se empregar a técnica de push, com pressão no centro do bolo, promovendo avanço delicado e controlado para a câmara gástrica, desde que não haja resistência significativa.

O glucagon intravenoso tem sido utilizado na tentativa de reduzir o tônus esofágico e favorecer a passagem espontânea. Sua eficácia, entretanto, é inconsistente, e não é encorajado e nem deve atrasar a endoscopia.

Depois de solucionar a impactação, deve-se investigar a causa subjacente. Em adultos, devem ser procurados anéis, estenoses, neoplasias e sinais de esofagite eosinofílica. Esta última merece atenção particular, sobretudo diante de história de atopia, disfagia recorrente, impactações prévias ou alterações endoscópicas como anéis, sulcos longitudinais, exsudatos e redução do calibre esofágico. Nesses casos, deve-se obter ao menos seis biópsias provenientes de pelo menos dois níveis do esôfago, tipicamente segmentos proximal e distal.

Objetos especiais

Bateria de botão

Poucos corpos estranhos exigem tamanho senso de urgência quanto uma bateria de botão impactada no esôfago. A formação de uma corrente elétrica através dos tecidos promove geração local de hidróxido e intensa alcalinização, podendo produzir necrose profunda liquefativa em poucas horas. Perfuração, estenose, fístula traqueoesofágica e fístula aortoesofágica estão entre as complicações mais temidas. Logo, uma bateria esofágica deve ser removida imediatamente.

Em crianças com pelo menos 12 meses de idade, ingestão ocorrida nas últimas 12 horas e capacidade preservada de deglutir, pode-se administrar 10 mL de mel por via oral a cada 10 minutos, até seis doses, enquanto se providencia atendimento definitivo. Do mesmo modo, o sucralfato em suspensão pode ser empregado na dose de 10 mL a cada 10 minutos, até três doses. Essas medidas procuram reduzir a progressão da lesão alcalina, mas não neutralizam o risco nem substituem a retirada emergencial endoscópica e nem devem atrasá-la.

Após a extração, deve-se documentar cuidadosamente localização, extensão e profundidade da lesão esofágica. Complicações podem continuar a se desenvolver mesmo depois da remoção da bateria. Lesões profundas ou próximas a estruturas vasculares demandam avaliação multidisciplinar e, conforme a localização e gravidade, investigação complementar com imagem seccional. Sangramento tardio ou hematêmese aparentemente autolimitada pode representar evento sentinela de fístula aortoesofágica.

Objetos cortantes e pontiagudos

Espinhas, ossos, agulhas, palitos, próteses dentárias com componentes metálicos e outros objetos pontiagudos apresentam maior risco de perfuração. Quando localizados no esôfago, requerem retirada emergencial. No estômago ou duodeno proximal, devem ser removidos. Durante a extração, a orientação do objeto é tão importante quanto a escolha do acessório. A extremidade potencialmente traumática deve ser controlada e, sempre que possível, protegida durante a passagem pelas regiões mais vulneráveis. Caps e overtubes são particularmente úteis.

Objetos longos ou largos

Dois números funcionam como referências práticas: > 2,5 cm de largura na câmara gástrica, menor probabilidade de atravessar o piloro;  > 6 cm de comprimento, dificuldade presumida de contornar o duodeno.

Ímãs

Um único pequeno ímã que já tenha progredido pelo TGI pode comportar-se de maneira relativamente semelhante a outros pequenos objetos rombos em circunstâncias selecionadas. O cenário muda radicalmente diante de múltiplos ímãs ou de um ímã associado a outro objeto metálico.

Objetos situados em alças diferentes podem atrair-se através das paredes intestinais. A força magnética transforma duas estruturas aparentemente inofensivas em uma espécie de prensa: entre elas ficam aprisionadas as paredes intestinais, com risco de isquemia, necrose, fístula e perfuração.

Portanto, ímãs ao alcance endoscópico devem ser retirados com baixo limiar para intervenção, sobretudo quando múltiplos.

Próteses dentárias

Próteses dentárias representam um desafio particular. Podem ser volumosas, irregulares, parcialmente radiotransparentes e conter elementos metálicos ou pontiagudos. Além do planejamento cuidadoso da pega, a retirada pode demandar proteção da mucosa com cap ou overtube e controle rigoroso da orientação durante a passagem pelo esôfago e pela hipofaringe.

Objetos expansíveis e superabsorventes

Esferas e polímeros superabsorventes, popularmente encontrados em alguns brinquedos e produtos decorativos, bem como casca de caqui verde, merecem abordagem distinta dos objetos rombos convencionais. Seu pequeno tamanho inicial pode transmitir falsa sensação de segurança. Em contato com líquidos, entretanto, podem aumentar significativamente de volume e produzir obstrução intestinal. São particularmente relevantes na população pediátrica e podem ser radiotransparentes.

Pacotes com drogas

A ingestão intencional de pacotes contendo drogas (body packing) constitui uma exceção importante à lógica habitual. A manipulação endoscópica pode romper o invólucro e provocar absorção maciça do conteúdo, com intoxicação potencialmente fatal. Por esse motivo, a retirada endoscópica desses pacotes é contraindicada na abordagem convencional.

Técnica endoscópica

A escolha do acessório depende do formato e consistência do objeto. Pinças dente-de-rato ou jacaré, alças, cestas e redes de extração constituem instrumentos complementares, e não concorrentes.

Um recurso simples e particularmente útil é realizar um ensaio antes do procedimento: quando houver objeto idêntico disponível, testar externamente diferentes acessórios permite identificar o ponto de pega mais estável antes de executar o procedimento.

Quando não seguir diretamente para a endoscopia?

A endoscopia é protagonista no manejo dos corpos estranhos do TGI superior, mas não deve transformar-se em reflexo automático. Diante de sinais sugestivos de perfuração, mediastinite, peritonite ou outra complicação potencialmente cirúrgica, a estratégia muda para priorização de TC e avaliação cirúrgica.

Prognóstico e seguimento

O prognóstico global é excelente, já que a maioria dos corpos estranhos progride espontaneamente e apenas pequena parcela necessita de intervenção invasiva. Após ultrapassar o esôfago, muitos objetos pequenos e rombos podem ser acompanhados clinicamente. O seguimento deve considerar a natureza, localização e progressão do objeto.

Objetos pontiagudos que ultrapassaram o alcance endoscópico exigem vigilância mais estreita. Ausência de progressão radiológica (seriamento diário), aparecimento de dor abdominal, vômitos, febre, sangramento gastrointestinal ou sinais de obstrução/perfuração justificam reavaliação e eventual abordagem cirúrgica.

Mensagens práticas

• A ingestão de corpos estranhos no TGI deve motivar a classificação da pertinência e urgência da intervenção endoscópica;
• Atenção especial deve ser dedicada aos critérios de proteção das vias aéreas, seja por meio da intubação orotraqueal ou uso do overtube;
• Bateria de botão no esôfago incapacidade de manejar secreções (sialorreia) é uma corrida contra o tempo;
• Estrutura circular radiopaca em esôfago não deve ser automaticamente chamada de moeda: procure o duplo contorno no AP e o step-off no perfil;
• Radiografia normal não exclui corpo estranho. Espinhas, ossos finos, madeira e plástico são costumeiramente radioluscentes;
• Impactação alimentar em adulto é frequentemente sintoma de uma doença subjacente. Depois de resolver a urgência, procure a causa. Em particular, lembre-se da esofagite eosinofílica e obtenha biópsias adequadas quando indicada.
• Múltiplos ímãs não são simplesmente vários corpos estranhos. A atração entre eles pode aprisionar paredes intestinais e provocar necrose, fístula ou perfuração.
• Diante de suspeita de lesão transmural ou complicação cirúrgica, a prioridade passa a ser definir a extensão da lesão e integrar endoscopia, radiologia e cirurgia.

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