Constipação refratária: O que dizem as diretrizes mais recentes da ACG?

A constipação refratária é definida como a persistência de sintomas de evacuação inadequada, mesmo após a adesão a estratégias terapêuticas padrão, incluindo aumento de ingestão de fibras, hidratação adequada e uso de laxativos. Esse subtipo de constipação crônica afeta significativamente a qualidade de vida dos pacientes, com impacto psicossocial e funcional importantes.

Avaliação diagnóstica: além da fibra e da água

A investigação diagnóstica da constipação refratária vai além de simples testes terapêuticos. O exame físico anorretal, complementado pela manometria anorretal (MAR), são essenciais para avaliar a motilidade do reto e ânus, identificando dissinergias evacuatórias e outros transtornos anorretais funcionais. Dentro da MAR, o teste de expulsão do balão é particularmente útil para detectar padrões de resposta anormal ao estímulo evacuatório. Paralelamente, o estudo de trânsito colônico com marcadores radio-opacos é uma ferramenta útil para identificar a constipação de trânsito lento, embora sua disponibilidade seja inconsistente em diferentes regiões pelo Brasil.

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Distúrbios da defecação: O papel do biofeedback

A fisioterapia pélvica com biofeedback anorretal é considerada o método padrão-ouro no tratamento da defecação dissinérgica, um distúrbio comum em pacientes com constipação refratária. Esse tratamento almeja reeducar os músculos do assoalho pélvico e a coordenação da evacuação, promovendo uma melhora significativa nos sintomas. Estudos recentes demonstram que a terapia com biofeedback resulta em resposta clínica em mais de 70% dos casos, com efeitos duradouros. No Brasil, apesar da eficácia comprovada, a adesão a esse tipo de terapia ainda é limitada pela falta de profissionais capacitados e pela ausência de cobertura por planos de saúde em muitos casos.

Manejo farmacológico: O que temos no brasil?

No Brasil, a farmacoterapia para constipação refratária abrange opções como lubiprostona (ativador do receptor EP4, ainda enfrentando períodos de escassez no mercado nacional) e prucaloprida (agonista seletivo do 5-HT4, mais disponível), que são comercializadas e têm demonstrado eficácia em casos selecionados. A lubiprostona é especialmente útil em casos de constipação com distúrbio de trânsito lento, enquanto a prucaloprida é eficaz em pacientes com constipação com motilidade colônica reduzida. No entanto, medicamentos como plecanatida e tenapanor, agentes já utilizados em outros países, ainda não foram aprovados pela ANVISA e, portanto, não estão disponíveis no mercado brasileiro.

Laxativos: mitos e verdades sobre a segurança a longo prazo

O uso crônico de laxativos, sobretudo de laxativos estimulantes, como bisacodil, picossulfato de sódio e sene, é frequentemente questionada devido a preocupações com segurança a longo prazo. No entanto, mesmo estudos mais recentes, como este posicionamento da ACG, reafirmam que, quando usados com doses e indicações apropriadas, esses medicamentos são seguros e não estão associados a dependência ou dano ao plexo mioentérico. A constipação refratária muitas vezes requer o uso contínuo de laxativos, e a escolha do tipo correto, associada a uma avaliação regular do paciente, é essencial para evitar complicações.

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Opções avançadas e cirurgia

Em casos excepcionais, onde as opções farmacológicas e terapias não farmacológicas falham, opções avançadas, como a cápsula vibrante, a irrigação transanal, a colectomia subtotal com anastomose íleorretal ou mesmo a ileostomia podem ser consideradas, sempre tendo em vista o grau de impacto dos sintomas na qualidade de vida do paciente. A irrigação transanal é uma técnica não cirúrgica que permite a evacuação programada e é especialmente útil em pacientes com constipação neurogênica. Já a colectomia subtotal é uma intervenção cirúrgica de último recurso, indicada apenas após falência de todas as outras terapias e com clara indicação clínica. No Brasil, a indicação cirúrgica deve ser realizada por um coloproctologista especializado, com avaliação multidisciplinar prévia.

Resumindo

• A constipação refratária é definida como persistência de sintomas mesmo após terapias padrão com medidas dietéticas, comportamentais e laxativos osmóticos.
• A avaliação diagnóstica inclui o exame físico anorretal, a manometria anorretal e o estudo de tempo de trânsito colônico.
• O biofeedback anorretal é o padrão-ouro no tratamento da defecação dissinérgica.
• Laxativos estimulantes como bisacodil e sene são ferramentas auxiliares importantes e seguras no longo prazo, desde que usados sob supervisão médica.
• No Brasil, lubiprostona e prucaloprida são opções farmacológicas aprovadas e eficazes.
• Em casos extremos, procedimentos invasivos, até mesmo cirúrgicos, podem ser considerados.